糖尿病患者心血管危险因素的告知和自我认识
2012-08-15穆拉特
穆拉特
糖尿病患者心血管危险因素的告知和自我认识
穆拉特
【编者按】美国糖尿病协会（ADA）指南指出，糖尿病的管理应包括心血管疾病（CVD）的预防。2003年，Paling指出，正确的告知患者心血管危险因素有助于增加患者在健康护理过程中的主动性。最近发表在Diabetes Care 杂志上的由Welschen与其同事进行的一项随机对照研究评估了CVD危险因素告知干预对2型糖尿病患者正确认识危险因素和疾病本身，对疾病的态度和改变现状的意愿及对医患交流的满意度是否有影响。
研究摘要及结论
Welschen等的这项随机对照研究一共包括6个阶段，结果表明，相对于标准护理组，告知心血管危险因素组的患者2周内的心血管危险因素认知程度提高；但到第12周时，告知心血管危险因素组较对照组则不存在这种差异。这项研究发表在2012年8月24日的Diabetes Care在线版上。
根据该研究，患者应付和管理疾病的能力取决于对疾病的认知程度。作者指出，恰当的危险因素告知有助于患者在护理过程中发挥更为积极地作用。他们假设，便于理解的有关危险因素的信息能够改变患者的疾病认知和此后发生的改变行为方式的态度和程度。
为了获得告知所产生的更为深远的益处，研究者进一步评估了CVD危险因素的告知对患者正确认识疾病的影响程度。研究结果包括疾病认知，改变行为方式的态度和意愿，医患交流的满意程度。为了了解不良反应，他们同时评估了患者因危险因素的得知而产生的紧张程度。所有的结果均以问卷的形式得到，分为干预基线，2周后和12周后。
研究纳入262名受试者，其中132名被随机分配到实验组，130名被随机分配到对照组。实验组接受了6个阶段的危险因素告知，由经特别训练的护士或营养师负责告知。每个阶段历时5分钟，包括与健康相关的糖尿病并发症教育，CVD危险因素简图和解释生活方式改变对CVD危险因素的获益。患者理解他们所患危险因素后方可结束对应的告知阶段。
对照组患者接受标准护理，由护士或营养师进行简单的糖尿病教育和生活方式改变的推荐方法。
研究的主要终点，即危险因素认知的正确程度，通过计算患者实际存在的危险因素和认识到的危险因素之间的差异得出。实际危险因素依据UKPDS的搜索引擎评估，基于9种变量（CVD危险因素）。
两组在基线状态下的计算危险因素和认知危险因素无统计学差异。但在进行干预或干预2周后，实验组表现出更为恰当的危险因素认知（P=0.04）。然而，在2周后，两组之间无统计学差异。
两组在次要终点上的差别无统计学意义。但是，实验组在12周时表现出戒烟态度的改变，而且对医患交流更为满意。两组的焦虑程度相似。
总而言之，Welschen和他的同事认为，简单的危险因素告知能够在短期内提高T2DM患者对危险因素的正确认识，并且不会增加焦虑和紧张情绪。
研究者推测，患者能够在数周内回忆起干预措施，但这种记忆不能持续数月。因此，应当在随访过程中反复进行危险因素告知。
研究者称，“单独的危险因素告知的作用远远不够，而应将其作为一项更为复杂的生活方式干预措施的第一步，而复杂的生活方式干预不是我们的目标”。
研究者建议，“应进行更多的研究探索最便于患者理解和临床实践的危险因素展示方法（例如使用条图，人口图表，生存曲线等）。”
研究要点
● 262名T2DM患者被纳入到荷兰糖尿病护理系统中进行管理。
● 纳入的受试者最大年龄为75岁，尚有能力完成荷兰语的问卷调查，且无脑血管病史和一过性脑缺血病史。
● 患者每年进行一次体检。
● 对照组的130名患者在第2周时接受标准护理方案。1名糖尿病护士或营养师提供糖尿病相关信息、并发症发生风险、治疗策略和正确的生活方式。
● 干预组的132名患者接受标准治疗以及6步法CVD危险因素告知。
● 6步法包括以下内容;
* T2DM危险因素和CVD危险因素的一般信息。
* 根据UKPDS风险搜索引擎计算未来10年的个体发生CVD的危险性。
* 制作CVD图表卡
* 降低CVD风险的生活方式改善信息
* 要求患者对信息进行反馈
* 要求患者一边想一边说出危险因素及其含义
● 根据患者对危险因素的描述情况重复干预措施。
● 实验组平均年龄58.9岁，对照组平均年龄58.2岁。
● 实验组男性占53%，对照组占60%。
● 研究基线时，实验组患者的就业率较对照组更低（42%vs60%）。
● 研究基线时，实验组和对照组的婚姻情况，糖尿病和CVD家族史，受教育水平，吸烟情况，糖尿病病程，BMI，血压，HbA1c，空腹血糖，总胆固醇，LDL，危险因素认识情况，CVD患病风险相似。
● 患者分别在研究起始，2周（干预刚结束），12周时接受问卷调查。
● 主要终点为危险因素认识的正确性，通过对比由UKPDS引擎计算得出的实际CVD危险因素和患者自身认知的危险因素来评估。
● 次要终点为对疾病认知度，改善行为方式的态度和意愿，医患交流的满意度和CVD患病风险的紧张和焦虑程度。
● 危险因素认知的正确性在第2周时，实验组较对照组升高，而不是在第12周。
● 在基线状态、2周、12周时，下列指标在实验组和对照组间不存在差异：
* 疾病认知度，通过简要疾病认知问卷调查评估。
* 行为方式改变的态度和意愿，通过包含饮食摄入、体力活动、吸烟的生活行为方式决定因素问卷调查来评估。
* 整体焦虑情绪，根据Spielberger焦虑状态简表评估。
* 对CVD感到焦虑。
* 对CVD感到担心。
● 医患交流满意度由COMRADE评分测量。在第2周随访时的满意度在实验组较对照组高（4.0vs3.6，满分为5分）。
● 从基线到12周，戒烟的意愿在实验组均较对照组高。
● 该研究的缺陷为：不能随机选择糖尿病护士和营养师，评估行为方式改变的态度和意愿的方法不够灵敏，问卷中有关对CVD焦虑和担心的内容不够合理。
临床启示
● 接受CVD危险性告知的T2DM患者较仅接受标准护理的患者相比，2周内对危险因素认识的正确性增高，到第12周时，这种差异消失。
● 接受CVD危险性告知的T2DM患者与仅接受标准护理的患者在疾病认知度，行为方式改善的态度和意愿，对CVD的焦虑和紧张情绪之间没有差异。然而，接受干预的患者对医患交流的满意度提高。
10.3969/j.issn.1672-7851.2012.10.008
Medscape网站
(廖宇 编译中南大学糖尿病中心/中南大学湘雅二医院内分泌科)
