伤寒营卫之营与温病营血之营辨析

岳 妍，孟晓辉，高广龙

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学，天津 300193）

清代叶天士《温热论》[1]云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”又云：“卫之后方言气，营之后方言血。”并且指出邪入营分的病机与表现就是“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。在治疗上其代表方为吴鞠通《温病条辨》[2]的清营汤，清营汤主要是以犀角、生地清营凉血，玄参、麦门冬养阴清热，金银花、连翘、黄连、竹叶清热解毒，使入营之邪透出气分而解，全方主要体现了清营凉血之法。显然这里对“营卫气血”的认识已经与伤寒不尽相同了，不同点就在于对于“营”的认识有了变化。温病所讲的营分病特点是神志变化加上“斑点隐隐”，并且温病学家往往“营血”并称。

而先秦两汉时期的医家往往“营卫”并称。众所周知，营卫是《伤寒论》太阳病的物质基础，如太阳中风证的“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”即“卫强营弱”、太阳伤寒证的“卫闭营郁”，都涉及到营卫的问题，太阳中风表虚证与太阳伤寒表实证均属于太阳表证，有共性亦有区别，共性就是太阳病提纲所云“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，区别在于前者有汗，后者无汗，患者感受寒邪后，可能会出现哪种证候，主要取决于营卫二者之间的关系是“卫强营弱”，还是“卫闭营郁”，这是针对外感疾病而言的。

对于内伤疾病的自汗一症，同样取决于营卫二者的状态，《伤寒论》[3]如第53条云：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条云：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”可见，对于内伤疾病的自汗症也是营卫失调所致，治疗上均选用桂枝汤以调和营卫。

可见在《伤寒论》中，无论外感还是内伤，出不出汗的问题是由营卫关系决定。在两者中，营为阴，卫为阳，阴主静，阳主动，所以卫气具有主动性，是否汗出，关键是看卫气的功能状态。卫气浮盛于外者，毛蒸理泄，则汗出；卫气不足，卫外不固，同样也会出汗；卫气郁闭者，营气亦同郁闭，故无汗。换言之，营阴外泄，表现出来的是汗症，这与清代的温病学家认为营阴扰动后出现的“斑点隐隐”显然不同。

何谓“营气”？要想深入理解营气的概念，必正本清源。首先是其来源，《灵枢·营卫生会》篇讲：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”可见，营卫来源于脾胃运化的水谷精微。

至于营气的概念及营气与血的关系，此篇又云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。黄帝曰：夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。”

何谓经隧？笔者分析为经脉，此处如果认为是血脉，那么营气与血液就是共行的，这与“独得行于经隧”矛盾，所以前文的“营行脉中”的脉也应理解为经脉，以和血液运行于血脉的脉相区别。此处的“血之与气，异名同类”中的“气”很明显是前一句的“命曰营气”的营气，而岐伯回答时，是把“营卫”作为整体，和有形之血相对应的，前者反应的是“精气”，后者反应的是“神气”。营气与血是异名同类，同类是指来源相同，均化生于水谷精微，不同的是，营分有问题出的是汗，血分有问题出的是血，所以讲“夺血者无汗，夺汗者无血”，血之与汗，酿自水谷，损其一者，必损其二，故“人生有两死而无两生。”张仲景认为卫外不固，营阴不能内守，表现为汗出，并认为“亡血家，不可发汗”，与此是一致的。

笔者认为血脉和血液均可见，属“形而下”范畴，古人是可以通过各种渠道了解到血液是在血脉中运行的，也能认识到皮肤发斑、吐血、咯血、便血、尿血等所谓动血证是血溢脉外的表现。而出汗则不同，汗出可见，汗出自哪，又不可见，于是就把汗出之源称为“营气”，以便和“血”区分，这样就为有形可见的汗液找到了物质基础，营气行于经隧是不可见的，但营阴外越的汗症又是可见的，所以“营气”的概念介于“形而上”与“形而下”之间。

实际上，温病讲的营分证（神志改变加上斑点隐隐）就是血分证，只是比较轻，清营汤归根到底用的就是清热凉血解毒之法，温病学家借用了“营气”一词，把血分证的轻证称之为“营分证”，认为营分证是血分证的先兆。细细体会，温病“营血”之“营”与伤寒“营卫”之“营”的概念已经发生了变化。通过对营气概念的解析，将更好地研读《内经》、《伤寒论》和《温热论》，体会经典的韵味，了解传统医学的发展历程。

[1]叶天士.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[2]吴鞠通.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，1963.

[3]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.