微创技术在再次二尖瓣手术中的应用

张玉海 谷天祥 师恩祎 王 春 刘 波 毛乃惠 于 鹏

经右胸小切口微创二尖瓣置换手术因具有不破坏胸骨的稳定性，患者术后恢复快，兼具美容效果的优势，已经为临床广泛接受，也为既往采用胸骨正中切口手术再次实施二尖瓣手术者提供了新的手术路径及微创方法。我院近2年采用经右胸小切口微创技术完成心脏术后再次或多次二尖瓣置换术13例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月—2012年2月行二尖瓣置换术者13例，男5例，女8例，年龄32～66岁，平均（51.3±8.3）岁，均为二次及以上二尖瓣手术。全部患者房间隔完整，均不合并主动脉瓣病变和三尖瓣严重病变。既往经胸骨正中切口手术11例，经左前外侧切口手术2例，距离第1次手术时间平均（14.2±7.1）年；术前心功能NYHA分级Ⅱ级1例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例。术前射血分数（EF）平均0.494±0.068。其中，二尖瓣机械瓣置换术后感染性心内膜炎2例；二尖瓣闭式扩张术后二尖瓣狭窄关闭不全2例；室缺修补术后二尖瓣后叶脱垂重度关闭不全1例；二尖瓣生物瓣置换术后生物瓣衰败3例；二尖瓣成形术后二尖瓣关闭不全2例；先天性心脏病原发孔房缺二尖瓣大瓣裂根治术后二尖瓣关闭不全1例；二尖瓣置换术后瓣周瘘2例。

1.2 方法 双腔气管插管，呼吸机单肺辅助呼吸。患者仰卧位，右侧垫高30°。留置食道超声探头监测瓣膜及心腔内气体。右侧腹股沟切口，根据患者体表面积及股、动静脉直径选择合适的股动脉插管（18～22 F）和股静脉插管引流管（22～24 F），在超声引导下，将静脉引流管的尖端留置在上腔静脉右心房入口处。在体外循环过程中保持-30 mm Hg～-70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压，以维持足够的静脉回流。男性行右侧腋前线4肋间乳头下皮肤切口，女性采用右侧乳房下弧形切口，经第3或第4肋间入胸。并行体外循环，全身降温至32℃左右，游离房间沟下部，在心脏跳动下，平行于房间沟切开左心房。如果心包粘连严重，经胸膜穿刺，根据回血血氧含量确定左心房，经胸膜直接切开左心房。置入左心房牵开器，将房间隔拉向胸骨，左房内放置软右心吸引管，手术台右侧抬高，以利于显露二尖瓣。切除病瓣或者置入的人工瓣膜。如为感染性心内膜炎，尽可能清除赘生物。对于无法清除的赘生物，用电刀反复烧灼，碘伏反复涂擦二尖瓣瓣环，碘伏盐水反复冲洗左心房和左心室，置入人工瓣膜。检查瓣叶开启无障碍后，将软右心吸引管留置于左心室，往返连续缝合左心房切口，膨肺使左心房和左心室充满血液，通过食道超声监测，排气满意后，拔出软右心吸引管。复温，并行辅助循环后逐步停止体外循环。止血后，留置胸腔引流管，关胸。

2 结果

全组患者行生物瓣置换2例，机械瓣置换10例，二尖瓣成形 1 例，体外循环时间 78～167 min，平均（111.5±25.6）min。1例3次手术患者，该患者低心排，循环不稳定，手术完成后无法脱离体外循环，在辅助循环157 min后，通过股动，静脉插管，行体外膜肺氧和体外膜肺氧合（ECMO）辅助循环后，返回监护室。因术后低心排ECMO辅助循环、多器官功能衰竭床旁血滤及呼吸机辅助呼吸等对症治疗无效，于术后第9天死亡；其余12例患者均痊愈出院，平均机械通气时间（11.2±2.3） h，平均重症监护病房（ICU）停留时间（3.5±1.7）d，平均住院时间（12.7±1.5）d。出院前经心脏超声检查证实置入人工瓣膜及成形瓣膜功能良好，心脏功能均获得显著改善，心功能I级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级1例。出院后11例患者获得3～11个月随访，1例失访，瓣膜功能全部正常，心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级3例。

3 讨论

原胸骨正中切口是心脏外科最常使用的入路，常需要经此切口实施再次心脏手术，其中原手术造成的局部粘连是再次通过胸骨正中切口实施二尖瓣置换手术的主要困难和危险因素。粘连所导致的解剖变异和心脏位置的相对固定，为开胸、术野显露、体外循环建立及二尖瓣显露带来困难，并且延长了手术时间，增加了心肌保护的难度[1]。此外，广泛的创面渗血，甚至灾难性心脏破裂出血增加了术后的并发症及死亡率[2]。微创二尖瓣手术因创口微小，不破坏胸骨，所以术后患者恢复快[3]。本组患者术后均无伤口感染，且手术采用经右胸小切口、单肺通气、不分离粘连心包、升主动脉不插管不阻断等“No Touch”技术[4]，使再次心脏手术二尖瓣置换可避开原手术切口，尽量避免创面分离导致的广泛渗血、心脏破裂风险，且由于不需要分离主动脉及停跳心脏，从而减少了手术及体外循环时间，避免了心肌缺血再灌注损伤，降低了心肌水肿，提高了手术的安全性。一般情况下再次心脏手术的患者术前一般状态均较差，较为危重，而微创手术有低创伤、恢复快的特点，本组患者平均机械通气时间（11.2±2.3）h，且均于5 d内脱离监护室,平均重症监护病房（ICU）停留时间（3.5±1.7）d。

有研究认为，二尖瓣成形仍然是二尖瓣手术的终极目标，可以避免术后终生服用抗凝药物，即使是二次手术也应该尽可能地进行二尖瓣成形[5]。有研究认为，微创跳动下行二尖瓣成形和注水试验均可能导致气体进入主动脉，从而造成气体栓塞,造成术后患者神经系统功能障碍[6]。本组术中笔者通过负压吸引装置体外循环尽量保证较高流量，术中持续灌注CO2，诱导室颤下进行注水试验，并应用食道超声监测左心室和左心房是否存在气泡，尽可能彻底排气等，从而降低气栓发生的可能性。因此，微创瓣膜手术可促进心脏外科发展，可能取得较传统手术更好的效果。

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