反复感染发热为主要表现的Good’s综合征

孙 莹

1 病例报告

患者 男，48岁。主因间断发热、咳嗽、咳痰4年，加重10 d，于2012年5月10日入院。患者于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，发热无规律。体温最高38.5℃，痰为黄白色黏痰，曾于当地医院予抗感染治疗，症状可好转，每年发作4～5次，于入院前10 d受凉后出现症状加重，伴有盗汗、纳差、消瘦，间断关节疼痛，无咯血，胸痛，皮疹，呼吸困难，曾于当地医院抗感染治疗，症状无明显好转，就诊于我院门诊。查血常规：白细胞（WBC）12.25×109/L，中性粒细胞 0.76，胸片：双肺纹理增多，双肺门饱满浓密，右下肺片状密度增高影，为进一步诊治收入我科。既往28年前曾患“血小板减少症”，“听力下降”，“鼻窦炎”病史4年，无家族遗传病史。入院查体：体温 37℃ ，脉搏 98次/min，呼吸18次/min，血压90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身皮肤黏膜无黄染出血，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性啰音，心腹未见明显异常。血常规：WBC 10.0×109/L，红细胞（RBC）4.52×1012/L，中性粒细胞 0.82，淋巴细胞 0.10，单核细胞0.069，尿常规正常，便常规潜血（+），肝、肾功能大致正常，心肌酶及肌钙蛋白T正常，支原体冷凝集试验、支原体抗体免疫球蛋白（Ig）M阴性，嗜肺军团菌IgG、IgM阴性，G试验阴性，结核菌素实验、血清结核抗体阴性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。血气分析： pH 7.45，p（CO2）32.6 mm Hg，p（O2）69.5 mm Hg，肺功能示用力肺活量（FVC） 102%（占预计值百分比），第1秒用力呼吸容积（FEV1）0.88，痰抗酸染色、真菌孢子均阴性，痰培养见铜绿假单胞菌生长。风湿免疫全项：IgG＜0.333 g/L （7.51～15.60 g/L），IgA＜0.067 g/L （0.82～4.53），IgM＜0.04 g/L （0.46～3.04 g/L），IgE＜5 000 IU/L（＜165 000 IU/L），补体 C3 0.937 g/L（0.79～1.52 g/L），补体 C4 0.296 g/L（0.16～0.38 g/L），C 反应蛋白（CRP）40.1 mg/L（＜8.0 mg/L），余未见异常。胸部CT结果：（1）双下叶及右下叶多发实变、斑片影，部分扩张支气管，双肺部分支气管壁增厚并树芽影，考虑感染性病变，细支气管炎。（2）前纵隔软组织密度影（胸腺瘤）。（3）两肺间质纹理增多。（4）脾脏饱满。鼻窦CT结果:全组鼻窦炎。给予抗感染对症治疗。13 d后再次复查免疫全项：IgG＜0.330 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L， CRP 7.3 mg/L，补体C3/C4正常，循环免疫复合物、抗核抗体正常，IgE＜5 000 IU/L，结果仍显示免疫球蛋白均极度减低。追查外周血 T细胞亚群分析：总 T淋巴细胞（）：0.621（0.610～0.850）， 辅助/诱导 T 淋巴细胞（0.340～0.700），抑制/细胞毒 T 淋巴细胞0.727（0.250～0.540），辅助/抑制 T 淋巴细胞比值（Th/Ts）：0.28（0.68～2.47）。诊断：Good’s综合征。在原有抗感染对症治疗基础上，加用静脉注射丙种球蛋白10g/d,共2d。3 d后复查免疫球蛋白：IgG 87.6 g/L，IgA＜0.067 g/L，IgM＜0.042 g/L，IgE＜5 000IU/L。患者体温正常，呼吸系统症状好转出院。定期静脉注射丙种球蛋白，随访4个月未再发热。

2 讨论

Good’s综合征是由1954年R.A.Good发现患者有胸腺瘤及低丙种球蛋白血症的联合症状而命名[1]。目前,它作为独立的实体被分类，是与胸腺瘤相关的原发免疫缺陷，患者的体液免疫及细胞免疫均有缺陷。Good’s综合征是一种少见病，其发病年龄多在40～60岁，无性别差异，通常 Good’s综合征的诊断早于胸腺瘤的诊断。免疫研究发现，异常的有低丙种球蛋白血症伴随B细胞减少或缺乏，和T淋巴细胞计数减少，和比值的倒置，T细胞对有丝分裂原的异常反应。血细胞计数可以出现贫血（继发于再生障碍性、溶血性或恶性贫血），中性白细胞减少，血小板减少症和嗜酸性粒细胞缺乏，甚至B淋巴细胞产生障碍。Good’s综合征患者表达CD28抗原的和T淋巴细胞及幼稚T辅助淋巴细胞明显低于健康对照者,而不表达CD28的T淋巴细胞会出现增殖严重受损[2]。典型症状包括反复的感染、体质量下降、疲劳乏力、非感染源的慢性腹泻，也可以发展成自身免疫性疾病，重症肌无力、单纯红细胞生成障碍、溶血性贫血、糖尿病、斑秃、进行性多灶性白质脑病等。本例临床表现、实验室检查及影像学检查都符合Good’s综合征的诊断，并且患者既往就曾有血小板减少病史。然而，Good’s综合征患者常常存在变异，大约50%的患者并不存在免疫缺陷，也有一些免疫缺陷的患者没有出现反复感染。虽然胸腺瘤患者中合并低丙种球蛋白血症比例只有6%～11%，但并非所有低丙种球蛋白血症的患者均出现B淋巴细胞减少，因此Good’s综合征真正发病率可能会高一些。胸腺瘤可与慢性感染、腹泻、低丙种球蛋白血症同时发现，有些患者在胸腺瘤切除后多年才出现慢性感染、腹泻或低丙种球蛋白血症。Good’s综合征患者常常因为免疫功能低下而反复发生呼吸道感染，本例患者就以反复肺部感染并支气管扩张为特征，并因咽鼓管反复感染而导致听力下降。约50%的Good’s综合征患者合并出现慢性腹泻,虽然有时可以分离到一些肠道细菌、贾第鞭毛虫和巨细胞病毒(CMV),但大多数腹泻患者不能检测到致病原。追溯本例患者病史，4年前曾有反复腹泻，经治疗后症状好转，但目前便潜血仍阳性。Good’s综合征的治疗主要是静脉注射免疫球蛋白替代治疗、抗感染或胸腺切除治疗,但治疗有效率不到40%,病死率高达44.5%[3]。持续和重度的低丙种球蛋白血症必然会带来反复的感染，严重者会导致死亡。因此，对于伴有感染病灶的Good’s综合征患者给予免疫球蛋白的补充非常合理，这也在众多专家中达成共识。

总之，对于临床遇到的反复感染发热的患者，医生不能一味的调整、更换抗生素，还要对患者体液免疫及细胞免疫进行评估监测，及时想到本病的可能，避免误诊。

[1]Good RA.Agammaglobunemia:a provocative experiment of nature[J].Bull Univ Minn Hosp Med Found,1954,26:1-19.

[2]Kuribayashi K,Fujimi A,Kobune M,etal.Pure red cell aplasia associated with Good’s syndrome accompanied by decreased stem cell factor production in the bone marrow [J].Intern Med,2010,49(5):377-382.

[3]Kelesidis T,Yang O.Good’s syndrome remains a mystery after 55 years:A systematic review of the scientific evidence[J].Clin Immunol,2010,135(3):347-363.