双心疾病辨用经方的思路探讨*

孙媛

（天津市中医药研究院附属医院心血管科，天津 300120）

双心疾病辨用经方的思路探讨*

孙媛

（天津市中医药研究院附属医院心血管科，天津 300120）

双心疾病在临床中越来越多，焦虑和抑郁是心血管疾病常见的并存疾病。病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。治疗双心疾病应从整体观念出发，临床中运用经方治疗发挥了优势，病证结合、方证相应，而且效果良好。

双心疾病；经方；思路

双心医学又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是胡大一教授首先在国内倡导的。它是心身医学的一个重要分支，研究心理疾患与心脏病的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理疾患对心血管疾病转归的影响。由于心血管疾病患者群具有较高的精神心理障碍发病率，最常见的就是焦虑障碍和抑郁障碍；而一旦产生心理疾病，又会反过来诱发心血管疾病，影响康复，即出现了双心问题。患者有焦虑、抑郁、恐惧、呼吸困难、心悸、疲倦、心前区隐痛，多在劳动或精神紧张后发生或加重，主要是自主神经平衡失调所引起心血管功能紊乱的结果，此即为双心疾病。焦虑和抑郁等精神心理问题是心血管疾病常见的并存疾病。目前认为两者共存会使患者预后恶化，心血管急性事件风险增加。

1 双心疾病的病机探讨

中医学对双心疾病早有深刻的认识。“心主血脉，又主神明，在志为喜。”所以心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·邪气藏府病形》说：“愁忧恐惧则伤心。”《丹溪心法·六郁》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”张景岳认为：“情志之伤，从心而发。”“若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”费伯雄也有“七情之伤，必归于心”的论断。因此调理气血、疏肝解郁、重镇安神、活血化瘀、化痰散结是其基本治则。

2 辨用经方的思路探讨

2.1 病证结合、方证相应是运用经方的基本原则《伤寒论》历来被公认为是辨证论治的经典著作，而《金匮要略》则可说是辨病与辨证相结合的典范。根据病证的不同阶段及不同特点，仔细辨析邪正盛衰，辨明病证，确定治法，选择经方，体现依证立法，依法统方的准则，做到病证结合、方证相应，这是经方应用的基本原则。方证相应，即有是证用是方，有一证用一方，符合“但见一证便是，不必悉具”。

双心疾病者多有心脏的基础疾病，耗损心之气阴，加之思虑过度、情志所伤、肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，气血失调，出现胸痹、心悸、脏躁、不寐、郁证等证，且双心疾病者以上诸证兼有。其病位在心，而与肝、脾、肾脏密切相关。双心疾病者，若属气血亏虚证型的病证，多从补脾胃、调营卫论治，可以用小建中汤、桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、炙甘草汤等。若属肝郁气滞，郁而化火证型的病证多从疏肝郁、和枢机、清心除烦等论治，可以用小柴胡汤、栀子豉汤、奔豚汤、半夏厚朴汤等。若属阴血亏虚及阴阳两虚的病证，多从补阴血、滋阴和阳论治，可以用炙甘草汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等。若属心阳不足，痰瘀交阻的病证，可以用当归四逆汤、桂枝茯苓丸、柴胡加龙骨牡蛎汤、瓜蒌薤白半夏汤等。若属气滞血瘀，血瘀心脉的病证，可以用小柴胡汤、橘枳姜汤、抵当汤、半夏厚朴汤等。

2.2 针对病情，灵活应用，师其法而不泥其方，加减化裁是运用经方的主要思路 治疗双心疾病应从整体观念出发，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。在临床中，当辨其证候，明其病机（病性、病位及病势），治病求本，法因证立，方从法出。因每一位患者病程长短不一，发病原因不同，临床表现颇多易变，临床中难以一方一法治疗，这就需要遵循张仲景辨证方法的基本精神，掌握张仲景用药之法，灵活应用经方，加减化裁，师其法而不泥其方，才能取得疗效。

张仲景在少阳病兼变证中论述到：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其病机为邪热蕴结，痰热互结，肝郁气滞。临床中双心疾病者，常见胸闷胸痛，心悸不安，口苦心烦，大便不畅，夜寐不安，神情焦虑，舌苔黄腻，脉弦滑，故选用柴胡加龙骨牡蛎汤效果良好。临床中可以根据不同情况加以配伍。已故名医刘渡舟指出：“凡是肝胆气郁而致精神失常，并有胸胁满痛、口苦、惊恐不安、大便干或不爽等症者，即可使用。”从名家学者的经验可以看到，本方不但可以治冠心病，胃肠病，而且还可以治焦虑症，抑郁症，是双心疾病的常用方，在应用本方时，只要脉证相符，加减化裁，才能取得疗效。

2.3 针对复杂病机，合方运用，是临床提高疗效的重要方法 两个以上经方联合运用，既保持原方功效，又互补彼此不足，效验彰显。方证对应，合用经方是临证妙用经方的一条思路，也是临床提高疗效的重要方法，是张仲景用方重要特色之一。在《伤寒杂病论》中处处可见合方用药的范例，如治疗太阳少阳合病的柴胡桂枝汤，用治表郁轻证的桂枝麻黄各半汤，治疗表有小邪，内有郁热的桂枝二越婢一汤等。

后世在运用经方治疗某个病证时，针对疾病的复杂病机，也常采用合方用药。肝郁气滞是双心疾病最重要原因。因肝胆疏泄不力，脾失健运，津液不得输布，酝酿为湿，聚而为痰。湿痰蕴结，加之肝郁日久化热生火，而致痰热中阻，互结胸中，胸阳不振，气血不畅，血瘀心脉，痰瘀交织，心脉痹阻，心神失养，神不守舍而发双心疾病。宜和解少阳，清化痰热，宽胸开结，方用小柴胡汤、小陷胸汤、半夏厚朴汤合用，小柴胡汤和解少阳枢机治其根，小陷胸汤清热涤痰散其结，半夏厚朴汤行气开郁，化痰散结。肝胆郁（瘀）得通，少阳气机得和，胸中气血通达，枢机运转，临床诸证自然缓解。

2.4 发皇古义，融汇新知，是拓展经方运用的重要途径 经方之所以历久不衰，不仅因其用药精当，配伍严谨，疗效卓著，更在于后世医家不懈地探索经方之深意，扩大其病机主治。经方具有依证立法，依法统方的特点，临床应当创新辨治思路，利用经方“利器”，以症为靶，以证为基，以病为参，实现症、证、病结合。这就要求在临床中融汇新知，发皇古义，拓展经方的运用。

如桂枝茯苓丸一方出自张仲景《金匮要略》一书：“妇人素有癥病……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”本方为治疗妇人宿有癥病、癥留胞宫、妊娠胎动不安、漏下不止者的主方。本方虽为妇科活血化瘀之佳方，近年来其临床应用范围不断扩大，凡病机与瘀血阻滞，湿痰凝滞有关的病证，均可用本方化裁使用。双心疾病患者多为中老年女性，体胖痰湿内盛，加之气滞血瘀，导致心脉失养而发上证，故选用桂枝茯苓丸加减。方中桂枝、芍药通调血脉，牡丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。若痰郁化热而见烦躁者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连。痰热扰心而见不寐者，加珍珠母、磁石。病久入络而瘀血甚者，加郁金、丹参、降香。诸药合用瘀血得化，心脉得通，心神得养，体现了中医“异病同治”的思想。清·喻嘉言《寓意草·先议病后议药》云：“治病必先识病，识病然后议药。病经议明，则有是病即有是药，病千变药亦千变。”

经方虽精简，却注重辨证，处方灵活，常有奇效。只要“谨守病机，各司其属”，充分领会中医“辨证”的要领及“整体观念”，切忌生搬硬套、原方照抄，运用经方治病方能效如桴鼓。

Approach of application classical prescription in treating double heart disease

SUN Yuan
（Cardiovascular Department,Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital,Tianjin 300120,China）

“Double heart disease”is meeting more and more in clinic,anxiety and depression are the co-existed in the cardiovascular diseases.Pathological manifestations are obstacle of blood vessel running and abnormity of emotions and thinking.Treating this kind of disease should begin with the therapy of whole body.Application of classical prescription has exhibited some predominances.The effect is good by the combinating of disease and syndrome and corresponding of prescription and syndrome.

double heart disease;classical prescription;ideas

R222.16

A

1672-1519（2012）04-0361-02

2011-12-14）

天津市应用基础及前沿技术研究计划项目（09JC YBJC12200）；天津市卫生局中医、中西医结合科研专项基金项目（07033）。

孙 媛（1966-），女，副主任医师，主要从事中医心血管病的临床与研究工作。