腰大池持续引流治疗各种蛛网膜下腔出血脑室积血152例分析

郭军 郑瑞霞 辛红杰 程安林

在重型颅脑损伤、高血压脑出血合并蛛网膜下腔出血或脑室积血、自发性蛛网下腔出血及脑室出血治疗过程中，因血性脑脊液刺激脑组织水肿加重，颅压升高等因素，均会延缓脑功能的恢复，增加患者的致残率和致死率。因此，早期最大限度清除蛛网膜下腔积血是减少并发症最有效的办法［1］。自2005年1月至2011年1月，我科对152例重型颅脑损伤、高血压脑出血合并蛛网膜下腔或脑室积血，自发珠网膜下腔出血和脑室出血患者行腰大池置管持续引流术，均获得较满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组152例，男79例，女73例。年龄17～71岁，平均49.6岁，重型颅脑损伤并蛛网膜下腔出血或脑室积血41例，高血压脑出血并蛛网下腔出血或脑室积血54例，严重自发蛛网膜下腔出血29例，自发性脑室出血18例。

1.2 方法 颅脑损伤、高血压脑出血组均行开颅血肿清除，去骨瓣减压术。术后72 h，骨窗张力不高，必要时行腰椎穿刺术，测脑脊液压力小于等于350 mmH2O，行腰大池脑脊液引流术。严重自发蛛网膜下腔出血及单纯脑室出血组行侧脑室锥孔引流术。复查头颅CT:三、四脑室通畅，行腰椎穿刺，脑脊液循环通路通畅，即可行脑脊液腰大池引流术。患者取侧卧位，取腰3～4或4～5椎间隙，2%利多卡因针穿刺点局麻，均应用单腔中心静脉导管做引流管。用Tuohy针常规穿刺成功后，置入J形导管钢丝，置入中心静脉导管，深度导管在蛛网膜下腔4～6 cm，穿刺点用4号丝线缝合1针并固定引流管，无菌敷料包扎穿刺点，固定，接三通，接引流袋，无菌敷料包扎接口。据每日引流量多少进行调节引流袋高度。引流量以100～250 ml/d，引流时间7～10 d为宜，最长不超过14 d。引流速度不宜过快，应保持匀速引流，控制在2～6滴/min。每3 d抽取脑脊液检验。拔管前闭管24 h，复查头颅CT，了解有无脑积水。拔管后管头行细菌培养。穿刺点缝合1针，5～7 d拆线。

1.3 拔管指征 腰大池引流出脑脊液呈淡黄色或无色透明，查脑脊液生化、常规、细菌培养无感染，即可拔管。

2 结果

本组152例患者，无因腰大池引流脑脊液引起颅内出血、脑梗死、脑积水、颅内积气、颅内感染等严重并发症，无导管脱出及堵塞。其中有2例患者出现意识状态突然加重，双侧瞳孔不等大，立即予以20%甘露醇针250 ml快速静脉注射，0.9%氯化钠40 ml缓慢鞘内注入，约30 min患者瞳孔等大等圆，光反射灵敏，随后意识状态恢复穿刺前状态.。分析原因为患者颅压较高，引流速度过快，引流量大所致。重型颅脑损伤组:植物状态生存2例，重残8例，具备部分生活能力12例，能生活自理19例;高血压脑出血组:重残5例，具备部分生活能力16例，能生活自理33例，单纯SAH组:重残3例，26例能生活自理，单纯脑室出血组:重残2例，能生活自理15例，1例因高龄，肺部感染并多功能脏器衰竭死亡。

3 讨论

①腰大池脑脊液持续引流术作为一种安全、有效、微创的治疗方法在临床上已得到广泛应用［2］，并且操作简单易行，避免反复腰椎穿刺对患者的损害，减轻患者的痛苦，而且每次腰穿引流脑脊液量有限，降颅压、清除蛛网下腔血性脑脊液作用有限，另外反复腰穿易导致局部红肿、蛛网膜下腔粘连，使穿刺一次比一次困难。②使用中心静脉导管行腰大池脑脊液持续引流，因其管腔较硬膜外导管大，不易堵管，避免传统腰大池引流采用普通硬膜外麻醉导管，因管径细小、质硬、不抗折，经常堵管导致引流失败［3］。穿刺点丝线缝合1针，并固定引流管，可预防穿刺点出现脑脊液漏，而引起的逆行性颅内感染，中心静脉导管较硬膜外导管粗，丝线固定容易且牢固，导管不易脱出。穿刺点勤换药、每次更换引流袋接口处都要用无菌敷料包扎，这样可以观察穿刺点是否有脑脊液漏，根据情况作出及时处理，减少感染机会。③腰大池脑脊液持续引流，可根据患者颅压高低调节脑脊液的引流量及引流速度，能够平稳、持续、有效减低颅内压，提高脑灌注，改善和促进脑功能恢复，缓解临床症状［4］同时减少脱水药物的使用，特别是20%甘露醇应用的量及频率，减轻肾功能的损害，减低电解质紊乱的发生率。④腰大池持续脑脊液引流，能使蛛网膜下腔的血性脑脊液尽早、尽快、充分引流，降低了血性脑脊液中有害物质的含量，从而减轻因脑血管痉挛造成的脑损害，同时可使有害物质对脑组织的刺激在较短时间内减轻，尽快缓解脑水肿。⑤腰大池脑脊液持续引流，可促进脉络丛脑脊液的再生，起到冲洗置换作用，从而减少了血性脑脊液吸收引起蛛网膜下腔颗粒被堵塞和粘连的几率［5］，预防脑积水的发生。总之，通过对本组病例观察，作者认为应用中心静脉导管行腰大池脑脊液外引流，操作简单易行，安全有效，该方法能尽早清除血性脑脊液，有效降低颅内压和缓解高颅压，减轻脑血管痉挛，减轻继发脑损害，降低急慢性脑积水等并发症的发生，对脑功能恢复有重要意义。将中心静脉导管应用于腰大池引流术，是一个较硬膜外导管更理想的替代办法。

［1］戴永高.早期大量脑脊液置换治疗原发性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析．中国现代医生，2010，48(20):35-36．

［2］金丹，王雪涛，李云辉，等.早期腰大池脑脊液外引流术治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床观察．海南医学，2010，21(14):57-59．

［3］陈得忠，郭予大，张卫华，等.持续腰池引流治疗蛛网膜下腔出血105例临床分析．中国煤炭工业医学，2002，5(8):752-753．

［4］李传勇，赵坤，郭鹏，等.腰大池置管持续引流治疗中重度颅脑损伤．临床和实验医学杂志，2008，7(5):99-100．

［5］赵晓波.腰大池置管引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血36例分析．山东医学，2009，49(2):53-54．