结肠癌致肠梗阻外科治疗体会

吴在龙 赵丽慧 胡海泉

结肠癌是胃肠道肿瘤中最常见的消化道恶性肿瘤，结肠癌并发肠梗阻呈逐年上升的趋势，发生率为8% ～21%［1］。肠梗阻是绝大多数结肠癌患者最早出现的临床表现之一，是结肠癌最为常见的并发症，结肠癌伴肠梗阻患者中大部分为老年患者，大多数均伴有其他器官的系统性疾病，病情容易被其他疾病掩盖病情，一旦发展到全梗阻合并其他严重并发症时，临床治疗较为困难，因此选择及时有效的外科手术治疗方式就显得尤为重要。我院对从1998年至2011年收治的24例结肠癌致肠梗阻患者进行了外科手术治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部24例患者，其中男13例，女11例，患者年龄26～74岁，平均54.6岁。患者高年龄者均合并有一定的合并症，主要有冠心病、高血压病、糖尿病、慢性支气管炎。左半结肠癌10例(脾曲4例、横结肠1例、乙状结肠2例、降结肠3例)，右半结肠癌14例(肝曲5例、回盲部5例、升结肠4例)，患者临床表现:患者出现腹胀、痛伴肛门停止排气排便16-48 h入院，大多数患者均伴有粘液血便史。全部患者住院后行直肠肛诊未触及肿块，立位腹平片报告肠袢扩张和多个液平面，液平面直径大于5 cm，提示低位肠梗阻，全部患者术后均行病理检查:临床病理分期:Duke B期10例;Duke C期8例;Duke D期6例。

1.2 治疗方法 全部24例患者明确诊断，入院后积极非手术治疗，患者症状及体征不见缓解或者出现进行性加重，患者在没有明显电解质紊乱，没有合并重要脏器功能不全者一般都可施行手术。其中患者入院后24 h内接受手术。吻合口肠管断端用碘伏严格反复消毒，手术中实施切口外手法肠道减压，术中肠道减压:远端肠管术中无需特殊处理，原因是因梗阻术前检查、治疗等原因，多已清洗干净;均行一期切除吻合术，其中患者行姑息性右半结肠切除术4例;根治性右半结肠切除术10例，根治性左半结肠切除7例，姑息性左结肠次全切除3例。肠吻合做到“上空、下通、口正”的原则。对于左半结肠梗阻患者，我们采用术中常规游离肠管，于肿瘤远端5～10 cm处切断结肠，近端回肠提出切口外减压，距离回盲部约l5～20 cm处切断回肠，行回肠一乙状结肠或回肠，即结肠次全切除术(subtotal colectomy，SC)，对于右半结肠梗阻，行右半结肠切除(回结肠)吻合，无需结肠灌洗。

2 结果

全组24例患者均行急症一期结肠癌切除吻合术，无吻合口漏发生，患者手术后切口感染6例，无手术死亡病例。

3 讨论

结肠解剖及生理特点:①结肠壁肌层薄弱，与远端肠袢的直径相差较大;结肠壁血供较差，梗阻近端肠袢积粪较多，结肠边缘动脉间很少吻合支，易出现肠壁血运障碍。②患者术后易胀气，同时由于结肠蠕动恢复慢，肌层动力弱，可增加吻合口部位的张力。④结肠内容物含大量致病菌，术中不可能清洗干净。结肠癌引起肠梗阻较为多见，很多患者得不到早期诊断和正确处置。未能在梗阻早期确诊有很多原因，注意有以下几点:①患者在出现较长时间的反复腹痛、腹胀病史中，症状时轻时重未得到进一步检查。②基层医院以及非普外专业的医生，容易误诊为其他疾病，原因是对本病认识不足，尤其是经对症处理症状消失时往往延误诊断和治疗。③在结肠癌者中，老年人占很大比例，老年人多有便秘，出现几天不排气排便不会在意，因而未能及时就医。

患者出现左半结肠癌并急性肠梗阻一经确诊，均应采取持续胃肠减压.积极行抗休克，抗感染，加强支持疗法等积极的非手术治疗措施，纠正水电解质及酸碱平衡失调，如果患者病情允许尽量作结肠镜检查，进一步明确病因，如有可能插入肠梗阻导管(CLINY)或应用金属支架扩张肿瘤狭窄部位减压，把急诊手术变为择期手术。同时密切观察病情变化，患者经非手术治疗24～48 h病情无好转，体检患者腹胀进行性加重，或者出现腹膜刺激症状，肛门指诊出现黏液血便;经胃肠减压及灌肠后未见明显气体及液体排出者，手术治疗目的在于解除梗阻进而根治性切除肿瘤。应尽快手术。传统观点认为:左半结肠癌形成的急性梗阻，容易出现吻合口漏等严重并发症。行Ⅰ期根治性切除、吻合手术风险较高，主张行远端结肠封闭、近端结肠造瘘术，二期手术关闭造瘘口。近年来，不断提高的抗生素的药效，随着术中肠道灌洗技术和各种手术吻合器械的应用，全胃肠外营养(TPN)的支持治疗以及围手术期重症患者监护条件的改善，左半结肠癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合术变得更为安全，成为目前治疗结肠癌性梗阻的主要术式［2］。

［1］ 贾鹏松．结肠癌致肠梗阻外科治疗体会．医药论坛杂志，2007，28(7):30-31．

［2］ 覃文，黄雪卿，伍剑飞.左半结肠癌急性梗阻的一期手术治疗．实用医学杂志，2003，19(8):900-901．