胰腺先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤与胰腺癌的CT鉴别诊断

李福

胰腺先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤即未见原发灶的单发结节型转移瘤，当原发肿瘤明确和/或胰腺出现多发结节时，胰腺转移瘤很容易明确诊断，当胰腺无原发灶表现胰腺出现单发肿块时，其CT表现与原发癌难以区别［1］，此时单发结节转移瘤极易误诊为胰腺癌，通过35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤与66例胰腺癌的影像资料进行回顾性分析，旨在进一步提高二者之间的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集筛选2004-2010年均经临床、手术、病理证实后的先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤35例，筛选条件必须符合:①无原发肿瘤病史。②单发结节、肿块首次发现。③邻近脏器未见肿块。④胰腺周围及腹膜后淋巴结不肿大。本组先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中，男25例，女10例年龄40～70岁，平均62岁，在发现病灶后进一步全身全面检查并经病理证实后肺癌12例，胃癌8例，大肠癌6例，肝癌3例，宫颈癌、乳腺癌、胆囊癌各2例，其中12例基本同时或略晚发现原发灶，23例晚于转移瘤发现，最晚发现原发灶23个月，13例误诊为原发癌，其中CA-199升高6例;本组原发癌66例均经病理证实，其中男48例，女18例，年龄42～65岁，平均52岁，CA-199升高50例。

1.2 检查方法 选用西门子16层、飞利浦6层螺旋全身CT扫描机，对胰腺进行平扫和动脉期、实质期、延迟期增强扫描，螺距1 mm，电压110 kV，100 mA，重组矩阵512×512，增强对比剂碘海醇100 ml，流速3 ml/s。动脉期25 s，实质期40-45 s，延迟期5 min。扫描范围第一肝门至钩突下水平扫描，之后3 mm重建。

图像观察将所有病例的图像汇集PACS工作站，由两名以上高年资放射医师在不知道结果的前提下盲法综合分析，意见不一致时，经讨论意见达成一致，分析范围包括:①病变形态、边缘。②病变大小、部位。③病灶周围血管侵犯。④密度与强化特征。⑤胰胆管扩张。⑥胰腺萎缩程度。

2 结果

2.1 形状与边缘 35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中，圆形及类圆形27例(77%)，不规则形状5例(14%)，边缘清晰31例(88%)，欠清4例(11%);66例原发癌中，类圆形18例(27%)，不规则形状43例(65%)，边缘模糊52例(79%)，边缘清晰14例(21%)。

2.2 大小与部位 35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中，胰腺头部12例(34%)，体部14例(40%)，尾部10例(26%)，病灶直经1.0～6.2 cm，平均3.5 cm。66例原发癌中，胰腺头部52例(79%)，体、尾各7例(10%)。

2.3 密度与强化程度 35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中，平扫13例为低密度，8例为等密度，14例为混杂低等密度。增强扫描27例动脉期边缘轻度强化，相对胰腺实质为低密度，8例为各期均无强化征像;66例原发癌中，平扫42例(63%)呈低密度，20例为等密度，4例为混杂低、等密度，增强扫描动脉期呈轻度不均质强化40例(60%)，肿块轮廓进一步显现，实质期及延迟期肿块边缘模糊。

2.4 胰胆管扩张 35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中，胰管扩张5例(14%)，胰胆管扩张2例(5%)，原发癌伴胰胆管扩张43例(65%)，胆总管扩张45例(68%)。

2.5 胰腺周围血管和胰周脂肪层消失 35例先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤中均未见累及胰腺周围血管，胰腺周围脂肪层未见消失;66例原发癌中35例(53%)见周围血管受侵犯，胰周脂肪层同时消失。

2.6 胰腺萎缩 本组转移瘤中伴远端胰腺萎缩2例(5%)，原发癌伴远端胰腺萎缩15例(22%)。

3 讨论

胰腺先于发现原发肿瘤的单发性转移瘤与原发胰腺癌的影像学表现有很多相似之处，很容易误诊为原发性肿瘤，但二者仍存在影像学差异，必须综合分析、总结二者影像学特点，才能作出正确的诊断，为提高二者的鉴别能力应从以下几方面分析;①发生部位:本组胰腺转移瘤头、体、尾发生率分别为34%、40%、26%，各部无明显差异，证明转移瘤发生部位几率相等;原发胰腺癌胰腺头部发生率为79%，与文献报道胰腺癌胰头癌为最多见占60-70%［2］基本相符，二者存在明显差异。②形态与边缘本组转移瘤大多为圆形、类圆形(77%)，绝大多数转移瘤边缘清晰［3］，本组高达88%，可能与瘤体生长方式有关。原发癌大多为不规则形状(65%)，且多数边缘模糊(79%)，二者具有较大差异。③ 胰胆管扩张:胰腺癌多发生在胰腺头部，癌细胞多来源导管上皮［2］，围绕胰腺导管和/或胆总管呈浸润性生长、即围管性浸润，它是胰腺癌的生物学特征［4］，导致其结构进行性狭窄，逐渐闭塞，易造成胆总管下端和主胰腺管阻塞而引起扩张。胰腺头部早期便可出现胆道梗阻征象［5］，本组43例(65%);转移瘤可发生胰腺实质内任何部位，胰胆管扩张较低，本组胆管，胰腺管扩张分别为14%、5%与文献报道转移瘤多不伴胰胆管梗阻征象［5］基本相符，二者存在显著差别。④胰腺周围血管侵犯及胰腺周围脂肪消失本组转移瘤均未见胰腺周围血管侵犯及胰腺周围脂肪消失征象;本组66例原发胰腺癌有35例(53%)胰腺癌有大血管侵犯、包绕、包埋伴胰腺周围脂肪层消失征象。二者存在显著差异，因此CT是诊断胰腺癌的金标准，胰周侵犯及胰周血管包绕是胰腺癌不可切除的可靠征象［6］。⑤密度与强化程度转移瘤与原发癌的平扫均为稍低密度影，部分为等密度影，二者无明显差异，强化方式也大致相同，转移瘤多以边缘轻度强化为主(77%)，原发癌相对胰腺为乏血管肿瘤［5］，强化较弱不明显，唯一有较大帮助的是动脉期与胰腺实质密度差异加大，轮廓进一步显现，实质期及延迟期进一步强化后肿块边缘逐渐模糊。⑥胰腺萎缩 胰腺癌由于胰管梗阻后血供和排泄受阻，导致胰体、尾部萎缩［7］本组15例(22%)，而转移瘤仅2例(5%)，二者出现明显差异。

虽然二者各有自身的影像学特点，在多个方面有一定差异，但经验不足时很易混淆而作出误判，鉴别困难时应密切结合临床，尽管本组病例均无原发病史，肿瘤标志物CA-199是鉴别二者的可靠指标，原发癌阳性率为80-90%，而转移瘤大多无明显升高。

总之，胰腺先于发现原发肿瘤与原发癌各有其影像学特征，综合分析病灶的分布、形态边缘、周围血管及脂肪层、胰胆管扩张、密度及强化程度、胰腺萎缩有助于二者的鉴别诊断，从而最大限度减少误诊率。

［1］曹丹庆，蔡祖龙主编.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1996，5:489.

［2］陈炽贤主编.实用放射学，-2.北京:人民卫生出版社，1988:648.

［3］Scatarige JC，Horton KM，Fishman EK，et al.Pancreatic parenchymal metastases:observations on helicalCT. AJR，2001，176:695.

［4］丁建辉，曾蒙苏，周康荣，等.胰腺癌和慢性胰腺炎胆管扩张的CT 分析.临床放射学杂志，2002，21(7):539.

［5］卢光明主编.临床CT鉴别诊断学.南京:江苏科学技术出版社，2011，7:627-628.

［6］纪建松主编.CT诊断袖珍手册.北京:人民军医出版社，2010:197.

［7］De Filippo M，Bocchi C，Quartieri L，et al.Mangafodipir-DPDP enhanced MRI visualization of a pancreatic adenocarcinoma previousiy undetected by extracellulur contrastenhanced CT and MRI，Acta Biomed，2007，78:225.