跟骨骨折钢板内固定的临床研究

吕涛 陈利新

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折，约占全跗骨骨折的60%，占全身关节内骨折的2%l11，如处理不当将显著影响患者日后的生活及工作质量。由于跟骨骨折多为足跟部受较大暴力所致，且多数跟骨骨折为涉及关节面的骨折，同其他涉及关节面的骨折一样，处理较为复杂，遗留创伤性关节炎等后遗症的比率较高。由于近几十年来由于医疗技术水平的提高，人们生活水平的快速发展，治疗跟骨骨折的疗效显著提高，遗留后遗症的比率也大幅下降。多数医生认为，如累计跟距关节面并导致关节面移位多于1 mm的骨折，应手术行切开复位、钢板螺钉内固定手术。我院自2010年1月至2011年12月对45例(50足)Sanders分型II-IV型跟骨关节内骨折患者进行切开复位、钢板内固定手术治疗，效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例52足，男32例，女13例年龄19～45岁，平均32.9岁。其中单侧38例，双侧7例;均为闭合性骨折，合并踝部或其他部位骨折5例。所有患者术前拍跟骨侧位及轴位X线片，跟骨三维CT重建;均采用跟骨外侧入路切开复位重建型接骨板内固定术治疗，其中7例较严重者采用同种异体骨填充骨缺损处;其中2例伴载距突骨折严重，给予加内侧伤口切开复位，手术时间10～15 d左右待肿胀消退，皮肤出现褶皱后进行手术治疗。

1.2 手术方法 采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或蛛网膜下隙阻滞麻醉，取俯卧位或半侧卧位。在下肢止血带控制下进行手术，采用跟骨外侧L形延长切口，即纵行切口在跟腱和腓骨之间外踝上5～6 cm，弧度顶点在跟骨体中心处，横行切口在第5跖骨基底部侧上方。注意此处勿损伤腓肠皮神经，剥离禁止使用电刀;选用2～3枚1.5 mm的克氏针于距骨和足舟骨周围进行固定，充分暴露跟距关节面，1枚直径2.5 mm的克氏针，撬拔骨折块复位注意恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bohler角，x线透视观察骨折复位满意后，选择合适形状的跟骨钢板，避开骨折线拧入螺钉固定。去除固定的克氏针，再次行X线透视，见骨折固定满意后冲洗术野，分层缝合切口，切口两端植入橡皮片引流，弹力绷带加压包扎。术后常规应用抗生素、脱水剂，抬高患肢，红外线照射切口局部。术后24～48 h拔除引流条。尽可能避免长期石膏固定，早期活动踝关节和距下关节。术后2～3周拆线。术后3个月摄X线片，确定骨折愈合后逐渐负重行走。

2 结果

本组术后有40例(44足)随访10～20个月，按照 Maryland足部评分标准进行疗效评定，优(90～100分)28足、良(75-89分)12足、可(50～74分)4足、差(＜50分)0足，优良率为90.9%。术后切口皮肤均无坏死，足跟疼痛4例，对症治疗后缓解;距下关节僵硬2例，经康复治疗后功能基本正常;均无明显的创伤性关节炎并发症。

3 讨论

跟骨主要为松质骨，跟骨骨折多为高能量损伤所致，所以骨折大多波及跟距关节面，造成跟距关节面毁坏，临床上可以引起后足跟疼痛，行走困难，严重影响生活及工作质量［2］。其治疗方法基本分为非手术治疗和手术治疗两种，非手术治疗如抬高、消肿、止痛、不用支架固定的功能疗法及闭合复位石膏托外固定治疗等，其主要优点均是软组织损伤小，缺点是跟骨主要为松质骨，骨折累及关节面，容易造成跟骨骨折的畸形愈合及严重的功能障碍而致病残［3，4］。有不少学者采取切开复位钢板内固定，必要时加植骨方法治疗跟骨关节内骨折，取得了较好的效果。本组病例切开复位钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，优良率达90.9%。我们认为:跟骨骨折手术治疗后的优点有:①恢复足跟高度和宽度。②较好恢复关节面的平整重新修复B～hler角和 Gissane角。③有利于早期进行功能练习，避免踝关节的活动。

总之，跟骨骨折致残率较高原因就在于骨折后复位不理想，导致跟骨过宽，歪斜，跟距关节出现创伤性关节炎而致足跟或踝部疼痛，不能行走。我们对Sanders分型II-IV型跟骨关节内骨折患者进行切开复位、钢板内固定手术治疗，基本恢复了跟骨的宽度，力线，关节面的平整，最大的避免后遗症的出现。通过44足的回访，得出了良好的优良率，是值得推广的手术

［1］ 戴国锋，目兰，孙刚，等.骨折手册.北京:人民军医出版社，2008:426-433．

［2］ 荣围威，王承武.骨折.北京:人民卫生出版社，2004:1220．

［3］ 王力，郭志敦，李志军，等.跟骨钛板内固定治疗跟骨关节内骨折. 实用全科医学，2007，5(7):632-633，2007，12(9):1173-1178．

［4］ 张金利，马宝通，董强.跟骨骨折的损伤机制与治疗新进展.实用骨科杂志，2006，12(1):42-45．