鼻部黏膜恶性黑色素瘤最新研究进展

苏玉佩 陶泽璋

鼻黏膜恶性黑色素瘤好发于鼻中隔，中、下鼻甲，鼻窦最常见为上颌窦，其次为筛窦黏膜等部位，且鼻腔黏膜恶性黑色素瘤的发生率要高于鼻窦。单侧鼻出血及鼻塞是鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤的早期主要临床表现，随着疾病发展会伴随出现视觉损害、疼痛、面部变形及鼻漏等症状。

1 诊断

依据可靠病史、临床表现及相关辅助检查，可初步诊断。纤维鼻咽喉镜检查可直观的发现鼻腔内部的黏膜恶性黑色素瘤，镜下可见淡蓝色、黑色或者无色黏膜样变，局部可见黏膜溃疡。CT主要评价肿瘤的原发部位及颈淋巴结的情况。MRI主要评价鼻窦肿瘤的范围，对于有颅底侵犯和亲神经性转移的病变更加直观。而免疫组化检查则是鼻黏膜恶性黑色素瘤的诊断金标准。

2 分期

鼻黏膜恶性黑色素瘤发病少见，美国癌症分期联合协会(AJCC)对鼻部恶性黑色素瘤的临床分期没有做出严格标准，临床上应用最广的则是Ballantyne's分期标准:Ⅰ期:肿瘤局限于原发部位;Ⅱ期肿瘤有区域淋巴结转移;Ⅲ肿瘤有远处转移。这种分期方法简单而且适用于大部分的黏膜恶性黑色素瘤，但对于病变局限于原发灶的患者来说，它却不能提供有效的预后信息。

3 治疗

3.1 手术 手术切除原发肿瘤是鼻黏膜恶性黑色素瘤的首选治疗方法。鼻内镜下肿瘤切除主要适用局限于鼻腔的Ⅰ期微小病变患者。因为肿瘤的多发性与安全切缘选择的问题，鼻内镜径路仍存在争议。鼻肿瘤切除术适用于所有鼻部肿瘤，尤其位于筛窦及上颌窦内肿瘤。由于解剖部位的局限性，手术切缘的选择主要取决于病变范围及手术过程中的冰冻切片检查，根据术中病变所见及冰冻切片结果，可对肿瘤行大部分切除或完全切除。对于术前诊断有颈部淋巴结转移者，则需行颈部淋巴结清扫。

3.2 放疗 黏膜性恶性黑色素瘤对放疗敏，但其放疗剂量仍存在争议。在Moreno等的研究中运用大剂量(54 Gy)的照射，肿瘤的局部控制率得到改善，复发率降低。但在J.Thariat的研究中，大剂量放疗对肿瘤的局部控制却无明显影响。大剂量X射线、γ线放疗的同时，副作用也越大。大剂量放疗可侵害视觉系统、大脑中枢系统及黏膜等，可造成视神经损伤、中枢神经损伤、局部严重黏膜炎的不良后果。临床上大剂量少次放疗效果与标准放疗剂量相同，这样即可达到治疗效果，又避免了严重的化疗副作用。

3.3 化疗 主要适用于手术失败和有远处转移患者。主要化疗药物为达卡巴嗪、顺铂、雷莫司汀及他莫昔芬。临床上运用的最多的化疗药物是达卡巴溱，其作用效果具有高选择性，只有少部分患者对其治疗有反应。化疗对于疾病的复发及预后无明显影响，仅缓解患者的病痛，一定程度上改善患者的生存质量。

3.4 免疫治疗 是针对恶性黑色素瘤最有效的辅助治疗，在美国和加拿大等国家，高剂量的INF-a被定为恶性黑色素瘤伴淋巴结转移的标准辅助治疗，但其具体疗效仍在研究阶段。细胞因子如白细胞介素及a干扰素主要用于一期肿瘤手术后的预防性治疗，效果较好;卡介苗(BUG)联合细胞因子的疗效则仍在研究中，近来发现BRAF癌基因在黑素细胞中高表达，而针对癌基因的靶细胞治疗已经开始研究。免疫治疗对于疾病的预后及转归有积极作用，联合靶细胞的生物免疫治疗将是未来黏膜恶性黑色素瘤治疗的发展方向。

4 预后

鼻黏膜性恶性黑色素瘤局部复发率及转移率高，预后差，5年生存率大约为5%～30%。肿瘤的分期对于疾病的预后有重要意义。除了分期外，其他因素对于预后也有一定影响:①年龄，年龄超过60岁的患者预后较差。②发生部位，原发于鼻腔与鼻窦的恶性黑色素瘤的5年生存率有显著差异，前者为30.9%，后者为0。③肿瘤的大小及形态，资料显示，肿瘤大小≥5 mm的患者，预后差，部溃疡形成则预后更差。④治疗方法，手术方式及肿瘤切缘对肿瘤的预后有重要影响。目前还没有证据表明鼻黏膜恶性黑色素瘤与性别有关，但局部淋巴结转移及、远处转移及无色素痒病变、高细胞分裂、细胞多形性都被认为是影响预后的消极因素。

［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学．北京:人民卫生出版社，2005:2312298．

［2］ 任伟民，张友元.原发性鼻腔鼻窦黏膜恶性黑色素瘤4例临床病理分析．诊断病理学杂志，2011，18(2):1007-8096．