右室合并下心肌梗死的诊断分析

韩月红 徐晓光

在突发胸痛患者中，心肌梗死造成者十分常见。心电图是急性心肌梗死(AMI)最早，最直接的诊断方法。而大多医疗机构尤其是基层，社区医院做此检查时只做常规12导联，常出现合并右室梗死的漏诊。近年来，右室心肌梗死，逐渐被人们所重视，因此右室心肌梗死的临床表现，血流动力学变化及治疗方法不同于右室心肌梗死，如处理不当，可导致严重后果。

在急性右室心肌梗死(ARVI)的心电图诊断中，公认的标准是右胸导联V3R-V5R2个或2个以上导联出现急性心梗的特征性改变。由于右室与右室下壁和后壁为同一支冠脉供血，仅局限于右室的心肌梗死是极罕见的，绝大多数右室梗死伴有下壁或后壁梗死。所以有学者认为，只有在下壁或后壁梗死时，右胸导联才有诊断心肌缺血或心肌梗死的价值。后壁受累时V4R可不出现ST段抬高，部分正常人V3R-V5R导联可出现生理性Q波，与病理性Q波无一定鉴别标准。所以对下壁心梗，尤其是下壁正后壁心梗应高度警惕，右心梗的存在，特别注意患者血压，有无体循环淤血及肺部干啰音和心电图V4R导联的变化。低血压甚至休克为其突出表现，主要系右心梗后心功能下降，使右室前负荷急骤削减，致心搏量下降，同时下壁梗塞使右室心肌收缩力减弱，更可加剧搏出量减少，故而临床表现低血压甚至休克。少尿系肾静脉淤血和肾动脉灌注不足所致，V4R导致的变化是诊断右心室特异性强，敏感性高的指标。

其次，ST段↑Ⅲ/Ⅱ＞1作为急性下壁心肌梗死合并急性右室心肌梗死(ARVI)诊断依据也是一种安全可靠的诊断指标的。由于ST段的变化是心电向量综合变化的结果，在面向梗死部位的导联上其ST段的变化最为明显，就AIMI而言，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联均面向下壁，ST段变化明显，不过Ⅲ导联位于额面肢体导联6轴系统的+120°，指向下壁的右侧面，而Ⅱ导联位于额面肢体导联6轴系统的+60°，指向下壁的左侧面。当右室受累时，反映右下侧心电活动的Ⅲ导联ST段就会抬高显著，因此，下壁导联ST段抬高侧重就会存在差异，ST↑Ⅲ/Ⅱ的比值也就会与单纯AIMI时的比值有所不同。

正确掌握输液指征:给右室心梗患者大量输液，旨在增加右室前负荷及搏出量，提示:左室充盈压从而改善容量性休克。对补液量的掌握，最好有血液动力学监测，或CVP连续观察以免过量输液带来严重后果。纠正休克除大量补液外，还应适应加用升压药，对可疑发生应激性溃疡者可尽早予以胃肠减压。理情绪问题，并制定有针对性的干预计划。

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