脐带因素致围产儿死亡临床分析

张志琼 张敏 任鸿梅 秦君

围产期系指孕满28周(出生体重达到或超过1000 g或身长达到或超过35cm)至产后足7 d。在围产期内胎儿、新生儿的死亡称为围产儿死亡。笔者近年对所在医院分娩因脐带因素而致围产儿死亡者27例作回顾分析如下。

1 一般资料

1.1 死亡率 两院2009年1月1日至2011年12月31日分娩总数为2944例，围产儿死亡41例，死亡率为13.9‰;因脐带因素而致围产儿死亡27例，占围产儿死亡总数的65.8%，其中死胎15例占55.5%，死产3例占11.1%，产后窒息至7 d内死亡者9例占33.3%。

1.2 孕周28～36周10例占37.0%，37～41周14例占51.8%，≥42周者3例占11.1%。

1.3 年龄及胎次 年龄最小24岁，最大35岁，24～30岁者占77.7%;初产妇22例占81.4%，经产妇5例占18.5%。

1.4 分娩方式及合并症 头位自然分娩15例占55.5%，胎吸助产10例占37.0%，臀位牵引助产2例占7.4%;其中合并妊娠高血压综合征5例占18.5%。

1.5 脐带情况 脐带过短(长度＜30cm)者4例占14.8%，脐带过长(长度＞70cm)者141例占51.8%，脐带在30～70cm之间者9例占33.3%。其中，脐绕颈18例占66.6%，脐带过度扭转4例占14.8%，脐带真结2例占7.4%，脐带先露及脱垂3例占11.1%，有少数2～3种因素同时存在。

2 讨论

2.1 死亡机理 正常情况下，脐带一端连子胎儿腹之脐轮，另一端附着予胎盘予面的中央或偏于一侧，正常足月胎儿脐带长约30～70cm，平均50cm，直径1～1.5cm，表面被羊膜遮盖，呈灰白色。脐带内有1条脐静脉和2条脐动脉，胎儿通过此与母亲身体相连并进行营养和物质的交换。任何因素导致脐带血运受阻，均可危及胎儿，造成宫内窘迫致死亡。这是因为:脐带血运受阻使胎儿血氧降低，表现为呼吸性酸中毒，最初通过植物神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心率加快以代偿。此期临床表现为胎心率加快＞160次/min，胎动频繁，躁动不安。若隐患未除，继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减速，胎儿血液重新分布，集中于重要器官，无氧糖酵解增加，以补偿能量消耗。因此，乳酸、焦性葡萄糖等有机酸增加，胎儿末梢血pH值低下，转为代谢性酸中毒。困兴奋迷走神经、肠蠕动亢进而肛门括约肌松弛使胎粪排入羊水中使羊水混浊污染。酸性代谢产物刺激细胞膜通透性，胎儿血中钾及氮素增加，以及因植物神经反射，使胎儿出现宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，不仅对胎儿有危险，出生后亦极容易发生肺不张及肺炎，使新生儿呈现窒息状况。此期临床常表现为胎心率＜120次/min，胎动次数减少以致消失，羊水污染呈黄色至浓绿色。

2.2 导致脐带异常的原因 造成脐带异常的直接原因目前尚不明确，可能与下列因素有关:①与胎动有关:脐带一端附着于胎盘，位置固定;而另一端连于胎儿脐轮，随胎儿悬浮于羊膜腔内，易随胎动胎方位的改变而发生异常。一般来说，胎动越频繁，越易诱发脐带扭转打结、绕颈等异常现象。生理情况下，自孕20周孕妇首次感胎动，以后逐渐增加，孕28～32周时达到高峰，38周后渐减少，40周后明显减少。因此，孕28～38周之间是胎动活跃期，也是脐带最易发生异常的危险期。②与羊水量有关:适宜的羊水量是胎儿在宫内羊膜腔内活动的空间基础。生理情况下，羊水量随孕龄而不断增加，孕8周时羊水量约为5～10ml，孕12周时约50ml，孕20周时约200ml，孕36～38 周羊水量达高峰，约1000～1500ml，以后逐渐减少。因孕36～38周羊水量较多，胎儿又相对较小，胎儿活动的空间范围较大，胎动时易随母体体位改变而发生方位改变，且不固定。因此，更易发生脐带异常。③其他病理因素:脐带过长、脐带过短、羊水过多等，尤其是脐带过长、羊水过多，在破膜时最易导致脐带先露及脱垂等异常现象。

2.3 预防及处理 做好围产期保健是预防围产儿死亡的主要措施。对于如何防止脐带异常目前尚无有效措施，然而对已经发生者做好围产期保健，及早予以识别，确定其危险程度，实行集中管理、治疗和随访，可降低围产儿死亡率。①加强产前检查及孕期保健:定期产前检查，特别是对孕28～36周的孕妇应常规行B超或彩超检查，通过对脐血流的观察以明确是否有脐带异常因素存在，对确认有脐绕颈、过度扭转、打结等异常者应列入高危妊娠监护对象，定期随访，通过听胎心，观察胎动，用胎心监护仪对胎儿实行重点监护，如发现有胎心率过速＞160次/min或胎心率过缓＜120次/min;胎动过频，躁动不安或胎动减少＜3次/h或胎动消失;胎心监护仪提示有下列情况:①胎心率加速:持续出现20～30 min。②中等度可变减速:胎心率在60次/min以上，持续时间不超过60 s。③早期减速持续时间超过10 s者，均应按胎儿宫内窘迫处理。在产前检查同时，应向孕妇宣传孕期保健知识，增强自我监护能力，嘱其注意观察胎动，并让其家属协助听胎心，如发现异常及时入院诊治。②加强分娩监护:严密观察产程，注意母体情况及其影响因素如产力、产道、胎位、破膜等，如有缺氧，须迅速结束分娩。处于第一产程不能在短时间内经阴道分娩者，则行剖宫手术;处于第二产程者可行产钳及胎头吸引术结束分娩。施术前，均应做好新生儿窒息的抢救工作。做好此期保健，可降低死产率及新生儿窒息死亡率。

总之，做好围产期保健，清楚地了解和掌握孕、产妇各阶段的情况，变被动为主动地监护母婴，使其能安全地渡过危险期，达到母婴安全，是降低围产儿死亡率、提高产科质量的关键。