重症急性胰腺炎18例外科治疗分析

皇初甫

随着人们生活水平的不断提高，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发病率也在相应的提高，当前AP已成为临床上较为常见的急腹症之一。当患者患有AP同时伴有其他器官功能改变而急性发病时，即为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，SAP在临床上治疗难度大、病死率高，有资料表明，SAP的死亡率约为20%～30%[1]。由于此病引起多脏器功能损害的概率较高，因此在临床实践过程中，针对患者的不同情况如何选择合理的治疗方式，特别是手术治疗方式，仍然是外科医生要面对的难题。为提高SAP的诊治水平，现对我科2007年1月到2012年1月SAP患者的临床资料做回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共18例，其中男13例，女5例，年龄分布为36～74岁，平均年龄为56.3岁;患者从发病到住院时间为4～64 h，平均为23 h。

1.2 临床特征 所有患者在住院前均有不同程度的持续性上腹部疼痛，另有11例伴有肩部放射痛。另患者均有腹部压痛、腹胀、肠鸣音减弱甚至消失的现象;腹穿检查均有血性腹水，淀粉酶检查阳性，腹部B超和(或)CT检查均显示胰腺肿大;另有5例胆源性者可见胆囊或胆管结石，其中有2例伴有胆囊肿大;患者合并心血管疾病5例，多脏器功能衰竭5例，肾功能衰竭4例，呼吸衰竭3例，肝功能不全1例。

1.3 发病原因 胆源性胰腺炎5例、高脂血症4例，过量饮酒1例，无明显诱因8例。

1.4 诊断标准 18例均符合1996年中华医学会外科学会胰腺学组提出的重症急性胰腺炎的诊断标准。

1.5 治疗方法 18例患者中，有6例在住院后均先行基础治疗，基础治疗方法如下:①禁食。②生命体征监护、吸氧。③监测心功能。④胃肠减压，静脉补液、补液中加乌司它丁50万U/d、生长抑素6 mg/d持续静脉滴注、抑酸剂、广谱抗生素等。待患者情况稳定后行手术治疗。

其余12例均于入院后24h内行手术治疗，手术方法:其中8例手术方法只行下腹置管引流，10例手术方法采用胰腺包膜切开，坏死胰腺组织清除，腹腔冲洗、升降结肠旁沟及盆腔放置等引流管引流，另伴有胆结石的行胆切取石、T管引流。

2 结果

本组患者治愈12例，治愈率为66.7%;好转3例，好转率为16.7%;死亡2例，死因均为多器官衰竭，死亡率为11.1%，另有1例合并呼吸衰竭转入省级医院治疗。

3 讨论

学术界多数观点认为SAP在早期应以保守治疗为主，不宜过早行手术治疗[2-3]，但由于患者病情不同，伴随疾病也不同，所以临床治疗中并不能一概而论，应根据患者不同情况采取不同的治疗措施，特别是对于全身伴有心、肺、肾功能衰竭者更要慎重。一般而言，SAP患者不能根据发病时间长短来决定是否手术治疗，当患者出现手术指征，特别是腹腔室隔综合征后要及时手术治疗。这主要是因为患者患有SAP时，全身性炎症反应会相应发生，使得大量细胞外液进入细胞或组织间液，导致内脏水肿与腹腔大量积液，腹腔大量渗液会相应刺激腹腔神经而导致胃肠功能恶化，如不及时清除可能会诱发腹腔内严重感染，加重代谢负担。所以急性重症胰腺炎时必须降低腹内压，而降低腹内压的唯一办法只有开腹，以除掉腹腔积液[4]。

另外国内多篇文献报道SAP发病偏中老年[4-6]，分析原因，可能是由于老年人患有胆管疾病的概率相较于青年人较高，从而导致发生胆源性SAP的机会增加;另外，老年发生糖尿病、高血脂、高血压等心脑血管疾病的的比例也较高，可能是血液黏滞或动脉硬化影响胰腺微循环的原因，从而诱发SAP。

当前虽然SAP手术指征较为明确，但是针对不同的患者何时手术、选择什么样的手术仍然是个十分棘手的问题[7]，一般而言，在急性反应期尽量避免手术，而以器官功能维护等基础治疗为主，患者情况稳定后再行手术治疗，临床上较为多见的SAP手术方法主要有以下5种，它们分别是经胃结肠韧带径路、经十二指肠降部及胰头后侧径路、经横结肠系膜径路、经腹膜后径路、经肝胃韧带径路，在手术时应根据患者的不同病因给予不同的手术治疗方法[8]。

总之，对SAP的治疗，采用何种手术方式应结合患者的实际情况，根据患者全身病征和局部病理组织学变化来确定。同时掌握合理手术指征，以做到尽可能提高患者的治愈率。

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[4]刘付宝，耿小平，赵红川.重症急性胰腺炎手术时机和手术入路的选择．肝胆外科杂志，2009，17(5):336-338．

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