采用个体化方案治疗嵌顿痔64例

黄续 马慧萍

采用个体化方案治疗嵌顿痔64例

黄续 马慧萍

目的探讨急性嵌顿痔的治疗。方法回顾性分析67例典型嵌顿痔患者资料，观察保守治疗(5例)、急诊手术(32例)、择期手术(35例)的临床疗效以及并发症情况。结果5例保守治疗者4例痊愈，手术59例均一次性治愈，外剥内扎+内括约肌部分切断术44例，住院8～16 d，平均10 d，PPH 15例，住院4～7 d，平均5 d，术后均无大出血、感染等并发症。结论依患者身体状况、痛苦程度、痔嵌顿时间及痔核数目，结合有无痔发作史、治疗意愿、经济条件及术者经验，采用个体化方案治疗，疗效满意。

痔嵌顿;PPH;外剥内扎术;个体化治疗自2008年8月至2012年3月，我们采用个体化方案治

疗痔嵌顿64例，均取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男39例，女25例，年龄20～81岁，平均43.5岁，其中60岁以上5例;痔嵌顿时间1～5 d;既往有痔疮病史51例;内痔嵌顿3例，混合痔嵌顿61例，其中痔核3枚以下58例，环状混合痔嵌顿12例;所有患者均有肛门疼痛、痔核脱出水肿、不能还纳;伴有大、小便困难24例，6例合并肛裂，1例合并肛瘘，合并糖尿病6例，冠心病3例，高血压8例，其他疾病6例，分娩后2例;保守治疗5例，择期手术25例，急诊手术34例，外剥内扎+内括约肌部分切断术44例，PPH25例。

1.2 治疗方案 依患者身体状况、痛苦程度、嵌顿时间及痔核数目，结合患者有无痔发作史、治疗意愿及经济条件，行个体化治疗。首先尽可能手法复位。对单纯内痔嵌顿时间小于6 h、既往无痔疮病史、手法复位较易成功者，及高龄、有严重心脑肝肾疾病、糖尿病、血液病等身体条件不允许或不愿接受手术者，给予保守治疗，口服地奥司明片，首次用药2.0 g，以后2次/d，每次1.0 g，早晚或便后用金玄痔科熏洗散或1∶5000PP液温水各坐浴一次，肛门内注入马应龙麝香痔疮膏5 g，疗程2周。对痔嵌顿混合痔痔核数目3枚以下、分娩后、痛苦大、无手术禁忌者，择期或急诊行外剥内扎+内括约肌部分切断术:局麻，骶管麻醉或腰麻，取截石位或侧卧位，根据痔嵌顿的部位及数目确定切口位置及大小。以混合痔为中心放射状V切口向上分离超过齿线0.5 cm，将混合痔切除结扎，同法切除其余混合痔，剥离两侧皮下曲张静脉及血栓，各切口之间皮桥至少保留0.5 cm。侧方切口内切断部分内括约肌。伴有肛裂或肛瘘者加行肛裂或肛瘘切除术。对环状痔嵌顿或嵌顿痔核4枚以上、经济条件允许者，行吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH):腰麻后，取截石位，充分扩肛，按摩肛周，促进水肿消退。置人肛管扩张器并固定，用肛镜缝合器在齿线上2～3 cm之间，3点及9点处顺时针方向沿黏膜下层各做一圈荷包缝合，将吻合器头端深入，收紧打结。持线器经侧孔将缝线拉出，牵拉缝线，旋紧吻合器并激发。检查吻合口，出血处3-0肠线缝扎，凡士林纱条填塞。若外痔血栓较大，予以剥除或切除。术后控制排便24 h，酌情静脉滴注抗生素3～4 d，口服地奥司明片消肿，术后3 d予酌情口服麻仁润肠丸保持大便通畅，每日常规换药，便后1∶5000PP液温水坐浴及红外线照射，太宁栓纳肛，术后5 d定期扩肛，直至肛门创面愈合。

2 结果

5例保守治疗者4例痊愈，1例症状减轻于2周后行外剥内扎术;术后59例均痊愈出院。10例患者术后疼痛立即缓解，38例患者疼痛轻微，7例患者疼痛剧烈，约占11.9%。外剥内扎+内括约肌部分切断术44例，住院8～16 d，平均10 d，术后并发尿潴留6例(13.6%);创面水肿21例(35.6%)。PPH15例，住院 4～7 d，平均 5 d，术后并发尿潴留 3例(20.0%)，肛缘水肿5例(26.7%)，59例患者术后均仅少许便血，无大出血病例。随访2个月至3年，所有病例1个月后均无便血、复发、疼痛、大便失禁和肛门狭窄发生。

3 讨论

对于急性嵌顿痔传统主张先保守治疗，待水肿和炎症消退后再做根治手术。《痔临床诊治指南(2006版)》［1］明确指出:痔嵌顿是痔的急症，根据患者情况可选择手法复位或手术治疗，早期手术不增加风险及并发症。近期多主张早期手术［2-4］。临床实践中，部分患者不愿接受手术，或者因身体状况差、合并症多，有手术禁忌证，不允许手术，特别是高龄患者。笔者认为应依患者身体状况、痛苦程度、嵌顿时间及痔核数目，结合患者有无并发痔发作史、治疗意愿、经济条件及术者经验采用个体化治疗方案。

对嵌顿痔核水肿严重、手法复位较困难、疼痛剧烈、基础病(严重心脑肝肾疾病、糖尿病、血液病、高血压危象等)较多的高龄患者，若采取手术治疗不可避免地引起创面扩大、肛门水肿、甚至肛门狭窄等并发症，并因并发症较多，手术风险大，故宜采用简单安全有效的保守治疗方法:给予活血化瘀、消肿止痛中药外洗，地奥司明片口服、金玄痔科熏洗散熏洗坐浴和肛管内马应龙痔疮膏治疗。本组保守治疗5例，效果明显。

笔者发现，急性痔嵌顿往往是继发于平时的Ⅱ、Ⅲ期内痔，其肛垫组织之前已经发生病理性改变，因而单纯的保守治疗虽有一定效果，但显效较慢，复发率高。对经非手术治疗无效，或痔块脱出较重的病例，主张及早行手术治疗。术式以外剥内扎+内括约肌切断术为主。术中切开部分内括约肌及外括约肌皮下部减压，可解除内括约肌痉挛，迅速消除患者痛苦，减少术后肛缘水肿及肛门狭窄发生，安全有效。资料显示:吻合器上黏膜环切钉合术(PPH)治疗急性环状痔嵌顿具有明显优势［5］，应用PPH联合血栓剥除术治疗环状痔嵌顿与传统手术相比较具有手术时间短，术后痛苦小，并发症少，恢复快等优点［6，7］。嵌顿痔在3个以上或环状嵌顿痔，我们采用PPH加外痔切剥术治疗，疗效明确，无吻合口出血、感染、吻合口撕裂及肛门失禁、肛门狭窄等并发症和后遗症。由于麻醉后肛门括约肌松弛，嵌顿痔体大多可回纳入肛门，经扩肛后痔体水肿及肛缘水肿可大部消失，即可行PPH。若嵌顿痔体较大、肛垫下移较重，应先剥除外痔血栓，再行PPH，荷包缝合应距齿线上2～3 cm处为宜，宜作双荷包缝合。因PPH术使用了一次性耗材，在经济上给患者带来一定的负担。对于各种痔嵌顿患者，应根据患者实际情况，结合医师经验，权衡利弊，具体分析，选择最适合患者的治疗方法。

［1］ 中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员.痔临床诊治指南．2006版.中国胃肠外科杂志，2006，9(5):461．

［2］ 刘峰.手术治疗急性环状嵌顿痔临床分析.中外医疗，2009，28(2):57．

［3］ 赵本和，迟景涛，刘春，等.急症手术治疗环状嵌顿47例临床分析. 临床合理用药，2010，3(3):23．

［4］ 冀永亮，钱海华，朱秉宜.手术治疗嵌顿痔67例Ⅰ临床分析.现代中西医结合杂志，2011，20(13):1605-1606．

［5］ 茅伟明，廖秀军，杨关根，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)治疗急性嵌顿痔.中国中西医结合外科杂志，2011，17(6):607-608．

［6］ 邓业巍，张胜威，王华胜．吻合器痔上黏膜环切术配合血栓剥除术治疗环状嵌顿痔.河南大学学报(医学版)，2011，30(4):272-274．

［7］ 宋成飞，于好，李春雨.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)与外剥内扎术(MMH)治疗急性嵌顿痔的对比研究.中国普外基础与临床杂志，2010，17(8):808-810．

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