重症脑血管病患者早期气管切开的护理

孟秋芬 冯光安

重症脑血管病患者由于病情重，颅内压高，昏迷，痰多，呼吸费力，面色紫绀，缺氧，血氧饱和度下降。因此早期需实施气管切开术，建立人工气道，缓解呼吸费力，保持呼吸道通常。气管切开后上呼吸道完全丧失了上呼吸道对气体的加温加湿作用。上呼吸道非特异性防御功能被削弱［1］。气管切开护理尤为重要。

我科于2000年1月至2012年1月收治30例重症脑血管气管切开的患者。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

共30例，男24例，女6例，年龄50～72岁。平均61岁。脑出血11例。脑梗死19例。格拉斯哥昏迷分级评分6～8分18例，3-5分12例。其中28(93.3%)安全度过急性期，最终拔出气管套管。死亡2(6.7%)例。

2 护理措施

重症脑血管患者病情重，变化快，昏迷时间长并发症多。在临床上若护理不当会造成严重后果。因此给予及时准确的护理特别重要。

2.1 严密观察患者意识，瞳孔和生命体征的变化意识障碍的程度是颅脑损伤严重程度最可靠的标志，也是反应脑功能恢复的重要指标［2］。及时观察患者意识瞳孔的变化并详细记录。每30～60 min观察一次，采用GCS进行评定，做好记录以便比较。每小时观察并记录体温脉膊呼吸血压的变化。如果出现昏迷加重，一侧瞳孔散大，对光反射消失，血压升高，脉搏缓慢，呼吸深慢等症状时应立即通知医生紧急处理。否则会危及生命。

2.2 加强呼吸道的管理 重症脑血管病患者咳嗽反射差，呼吸道分泌物多不易排出，易引起肺部感染，导致机体缺氧加强脑水肿。早期气管切开使用呼吸机辅助呼吸可改善缺氧症状，促进患者早日恢复。因此呼吸道护理特别重要。

2.2.1 手术准备 配合医生做好手术前准备工作。备好气管切开包及气护包。备好急救物品，器材及吸痰器，鹅颈灯。手术中及时吸痰，保持手术视野清晰。密切观察患者呼吸及病情变化。手术后协助患者摆好体位，密切观察切口有无渗血。及时更换切口处无菌纱布。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

2.2.2 保持病室安静，温度18℃ ～20℃，湿度50% ～60%，每日紫外线消毒2次。每天开窗通风2次，保持病房空气流通。

2.2.3 正确的吸痰护理 严格无菌原则。使用可控式吸痰管。根据气管套管的尺寸选择吸痰管。一般是小于套管内径的1/2。口腔及气管使用的生理盐水需分开。先湿润吸痰管再吸痰，每次吸痰不超过15 s。不要在一个部位反复提插或抽吸，以免损伤呼吸道黏膜［3］。

2.2.4 气道湿化的护理根据痰液的黏稠度需要气道湿化。用生理盐水接微滴器，持续气管内滴入，速度4～6 ml/h，根据痰液的黏稠度进行调节。用生理盐水5 ml加氨溴索30 mg进行雾化吸入。2次/d。

2.2.5 气管切开口处的护理 用络合碘棉球消毒，再用75%乙醇擦拭待干。开口纱布垫好。纱布污染及时更换。患者痰液较多情况下，可用小块无菌方巾垫在纱布上。气管切开处敷料及时更换，定时检查气管套管处气囊的充气量，以免漏气。气管套管处的系带打结牢固，以免脱管。

2.2.6 拔管前后的护理 患者病情稳定，痰液减少，可考虑拔管，先堵管1/2无呼吸困难，最后全堵，再观察两天，无呼吸困难，血氧饱和度在95%以上，心率、血压平稳，咳嗽有力方可拔管。拔管后用蝶形胶布固定切口处。拔管时备好气管切开包。

2.3 重症脑血管患者营养差需要加强营养 液体量每日2500～3000 ml，及时给予鼻饲。给予低脂高蛋白，易消化流质饮食。气管切开后下胃管一定要两人配合，一人抽出气管套管气囊中的气体以后，一人再插，下到咽部时，患者有下咽动作时，快速插入胃管。证明胃管在胃内以后，再往气囊内打气。定时复查血生化，维持患者水电解质的平衡。鼻饲时患者病情许可情况下，可床头抬高30°～45°，避免胃内容物返流。经常抽吸胃管观察胃液颜色。

2.4 体温的监控 重症脑血管病患者由于中枢性高热。退热药只是暂时性的。应用电子冰毯和冰帽等物理降温的方法，降低脑组织的代谢率，减轻脑水肿。使体温控制在36℃～37℃之间。注意观察患者的反应。

2.5 加强基础护理及引流管的护理 重症脑血管病患者应加强口腔护理每日两次。清除口腔异味。加强翻身拍背每2 h一次。预防压疮的发生。保持各种管道的通畅。避免受压扭曲。鼻饲时抬高床头吸痰一次，1 h后再放低床头。鼻饲30 min内禁止吸痰。留置导尿每三天更换引流袋，每日擦洗尿道口两次。引流袋不高于耻骨联合。以防尿路感染。脑室引流管放置患者侧卧后中线8～18 cm高度，保持通畅。静点甘露醇等脱颅压药物如果有脑积液回流时应关闭引流管，无回流再开放。防止颅内感染。患者外出做检查一定要关闭引流管。以防倒流。

2.6 安全的管理 重症脑血管病患者昏迷前期患者易躁动，因此需加强安全管理。加放床档，用约束带约束会动肢体。保持病室安静，护士操作轻柔。

重症脑血管患者由于意识障碍，呼吸机麻痹，咳嗽吞咽反射消失，不能自行清除呼吸道分泌物，使肺部感染加重病情。应尽早气管切开使用呼吸机辅助通气。通过对30例气管切开患者的护理。正确认识道早期气管切开纠正低氧血症减轻脑水肿。及时精心的护理。是保障重症脑血管患者生存的重要措施。

［1］王萍.气管切开病人的护理进展.中华护理杂志，2006，41(6):556-558.

［2］俞鸿宾主编.创伤学.下卷.天津:天津科学技术出版社，2003:963-976.

［3］范喜梅.重症颅脑损伤患者气管切开护理.中国实用神经疾病杂志，2008，11(5):153-154.