危重型手足口病120例救治体会

裴红莲 李玉萍

我院作为手足口病定点医院，近几年治疗重症手足口病患儿数千例，尤其是对危重型手足口病的救治取得了良好的救治经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2011年12月共收治危重型手足口病患儿120例(除外入院不足24 h病例)，其中88例由手足口病普通病区转入，28例由发热门诊直接收入，4例由外院转入。年龄最小6月，最大3岁10月，其中，男73例，女47例。

1.2 诊断标准 入选病例诊断均符合《卫生部手足口病诊疗指南2010年版》、《肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识(2011年版卫生部颁发)》诊断标准。

1.3 临床表现 所有病例均伴有明显意识障碍、呼吸不规则，其中5例呈昏迷、下颌呼吸，1例体温不升，余均存在不同程度发热，其中39℃以上59例，口唇发绀或面色苍白105例，伴呕吐19例，腹胀3例，血压升高44例，低血压12例，伴抽搐2例，肺出血28例，明显循环障碍76例。单侧或双侧肺部渗出84例，肌钙蛋白升高40例，心电图异常60例，心彩超EF值＜60%32例，心肌酶CK、CK-MB升高96例，脑电图异常88例，血常规白细胞正常20例，白细胞＞20×109/L 12例，10～20×109/L 88例。

1.4 救治经过 ①常规生命体征监护，q1 h监测血糖。给于利巴韦林、喜炎平抗病毒，磷酸肌酸、维生素C应用营养心肌。合并细菌感染加用抗生素。②呼吸支持:本组病例入监护室均立即气管插管机械通气，常规拍床旁胸片，根据血气分析调整呼吸机参数，依据神经源性肺水肿选择适当的PEEP。③循环支持:选用米力农、多巴酚丁胺、酚妥拉明，依据血压情况调整血管活性药物剂量。对于低血压、休克者，平均动脉压或中心静脉压明显降低，给予羟乙基淀粉氯化钠液10 ml/kg 0.5～1 h输入扩容;同时加用多巴胺，并根据血压情况上调多巴胺泵速，血压上升不理想，加去甲肾上腺素持续泵入，并给予甲基强的松龙应用，血压上升并稳定后开始给于脱水剂，同时监测血压变化，边补边脱。④加强脑保护及防治脑水肿:首选亚低温治疗，辅以羚羊角粉鼻饲，并给于盐酸纳美芬注射;甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、呋塞米应用降颅压;咪达唑仑小剂量持续静脉泵入。

2 结果

120例患儿61例治愈，36例好转，自动出院18例，死亡5例。单侧或双侧肢体活动障碍30例，留有癫痫后遗症2例。救治成功率80.8%，死亡率4.17%。

120例患儿中91例于上机1.5～24 h肺部罗音明显减少，上机时间5～7 d，于治疗10～15 d转出监护室，6例自主呼吸弱合并咳嗽无力、吞咽障碍患者，上机15～30 d后成功撤机。

3 讨论

3.1 严密监测生命体征变化是前提。在本组病例中，我们发现，高热、循环障碍、血压不稳定、发绀或苍白、血白细胞升高者占多数，是发展为危重型的高危因素，因此对于存在高危因素的重症病例一定要严密监测生命体征，及时对症处理，尽可能阻止病情由重症向危重症发展，或防止危重症早期进一步发展至晚期。本组120例病例，入院均常规给予监测生命体征及血糖等，及早发现并处理代偿期休克，有效阻止了病情的进一步发展，提高了救治成功率。

3.2 早期气管插管很关键。研究表明，早期气管插管机械通气治疗可明显提高重症手足口病合并肺水肿的抢救成功率［1］。本组120例患者入科即全部立即气管插管，根据肺部情况，给于适当的PEEP以改善氧合，减轻神经源性肺水肿的发生发展，对于入院时即存在肺出血、严重肺水肿、休克者，治疗难度较大，预后较差。

3.3 加强脑保护很重要。危重型手足口病死亡病例尸检显示:延髓和脑干呼吸中枢的损害与肺部本身的严重病变协同作用引起的呼吸衰竭是导致死亡的主要原因［2］。因此，在早期气管插管积极阻止肺损伤进一步加重的同时，加强脑保护的治疗至关重要。有试验证明:早期应用亚低温与大剂量纳洛酮联合治疗，可使脑干损伤的病死率明显降低，缩短昏迷时间，减少残存率［3］。而盐酸纳美芬不仅具有大剂量纳洛酮的作用，同时它也是近年来研制开发的一种新的神经保护剂，盐酸纳美芬在某种程度上可以阻止交感神经瀑布式反应，从而减少休克、肺水肿、肺出血的发生，改善患儿的临床症状，提高其治愈率［4］。本组120例病例均合并不同程度的脑干损伤，在综合治疗的基础上，我们及早给于脑保护剂盐酸纳美芬应用，同时给于亚低温治疗、或冰帽辅以羚羊角粉鼻饲，积极降温，降低氧耗，保护大脑，结果120例患儿，61例治愈，36例好转，救治成功率达80.8%，取得良好疗效;而合并吞咽、咳嗽功能差及呼吸肌无力者，上机时间明显延长。

3.4 关于激素的应用:治疗中我们发现，发病5 d内，尤其是3 d内曾应用激素者，患儿病情一旦进展，病情多迅猛恶化，考虑可能与早期病毒感染，毒素力量较强，激素又抑制了机体的免疫反应有关。我们的经验是:一般患者5 d之内尽量不用激素，而合并休克不易纠正者，尽早给予激素应用。

总之，危重型手足口病病情变化快，死亡率高，后遗症严重，在严密监测生命体征变化的前提下，早期气管插管，积极加强脑保护的治疗，积极抗炎，合理应用激素，方有可能提高治愈率，降低死亡率和致残率，而吞咽、咳嗽功能差及呼吸肌无力者，上机时间明显延长。

［1］随素敏，都鹏飞.机械通气治疗重症手足口病合并急性肺水肿10 例临床分析.安徽医学，2009，30(3):260-261.

［2］蒙国照，李美琼，等.危重型手足口病3例尸检临床病理分析.临床与实验病理学杂志，2011，27(1):48.

［3］邓元央，黄海能，张高炼，黄华东.纳洛酮联合亚低温综合治疗原发性脑干损伤的临床分析.中国实用神经疾病杂志，2008，11(9):14-16.

［4］李玉萍，马娜.盐酸纳美芬治疗重症手足口病的疗效分析.医药论坛杂志，2010，4(31):48-50.