可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中的应用

滕华安 董家刚 庞显伦

可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中的应用

滕华安 董家刚 庞显伦

目的探讨可控性结肠外置在急诊左半结肠一期修补、切除吻合术中的可行性。方法回顾我院2007年1月至2012年3月在院的52例急诊左半结肠患者施行可控制性结肠外置手术的临床资料，总结分析该术式的临床价值。结果术后1例发生吻合口瘘，再次提出外置肠管、腹腔引流治愈。全组患者术后腹痛、腹胀轻微，术后进食早，恢复好。结论可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中能显著降低吻合口瘘发生率，效果满意，值得推广。

可控性;结肠外置;急诊左半结肠;一期手术

结肠因其解剖特点:壁薄、血液供应差、内容物为含大量细菌的粪便，急症疾患多不主张一期修补、切除吻合［1］。随着急救手术技术、高效抗生素的应用，施行一期手术的病例逐渐增多，但仍主张限于右半结肠［2］。左半结肠在血液循环和肠腔内粪便性质等方面与右半结肠不同，急诊病例的处理仍然棘手。在医患关系较为紧张的今天，急诊左半结肠疾患的手术一直困扰着外科医生们。为保证手术安全，传统观点对于无充分肠道准备的左半结肠损伤或肿瘤性梗阻多行Ⅱ期手术，增加了患者的痛苦。我院对2007年1月至2012年3月在院的52例左半结肠急症患者施行可控制性结肠外置手术，取得了良好的临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例，男38例，女14例。年龄26～84岁，平均年龄53.6岁。发病3 h～6 d。术中探查见左半结肠病变。结肠损伤15例，其中横结肠左半部损伤3例，结肠脾曲损伤2例，降结肠损伤5例，乙状结肠损伤5例，合并左肾及小肠破裂2坏死1例，乙状结肠系膜缘穿孔并系膜脓肿2例。左半结肠癌31例，其中腺癌25例，鳞癌6例，均并发急性肠梗阻，保守治疗无效。

1.2 治疗方法 根据患者一般情况、辅助检查情况作快速术前准备，术前应用高效抗菌素，颈内静脉或锁骨下静脉置管。术中常规腹腔探查，对于梗阻后肠管扩张重的患者行肠管减压，所有病例清理病变肠段至预外置肠段近端10 cm、远端10 cm内的粪便并用稀碘伏液消毒，修补或切除病变肠段、一期吻合。保证吻合口血供好、无张力。清洗腹腔，经肛门置入自制长结肠造瘘管，病变肠段近端结肠预防性外置，保证造瘘管位于外置结肠近端、爬坡转角处，仅能允许肠气通过，粪便不能通过。外置肠管不切开。腹腔内温盐水清洗后于修补、吻合口置双套管引流管，常规关腹。术后常规治疗，并行全胃肠外营养。病员肠道功能恢复后试进流质饮食，观察病员引流管内情况，如果有稀粪进入引流袋，可在外置结肠下垫油纱，增加爬坡、转角角度，真正阻止粪便进入修补、吻合口。进食后观察无修补、吻合口瘘后在外置结肠下置一小儿尿管，将外置结肠放还入腹，尿管尾留在腹腔外，油纱填覆切口，继续进食，如果出现瘘可再次提出可控性外置结肠，确定无瘘后拔出尿管，局麻下缝合该处切口。

2 结果

全组患者术后腹痛、腹胀轻微，术后肠功能恢复即可试进食。1例发生吻合口瘘，为术后7 d进食流质后还纳肠管后瘘，再次提出外置肠管、腹腔双套管冲洗引流后愈。3例切口感染，经换药后愈。3例术后肺部感染，加强抗感染治疗愈。2例病员术后早期炎性肠梗阻，保守治疗愈。盆腔脓肿1例，经后穹窿穿刺抽脓后愈。全组无死亡病例，平均住院13.5 d。

3 讨论

急诊左半结肠手术治疗的术式选择一直有争议。多数急诊患者一般状况差，存在失血、水盐电解质紊乱、低蛋白血症等。左半结肠肠壁薄、血运差、肠段内粪便含菌量大、梗阻后远近段肠管吻合口径差距大，急诊手术不能常规肠道准备，术中术后腹腔污染、吻合口瘘等并发症增加。近年来医患关系紧张，所以传统方法分期手术显得更加安全。但分期手术无形中增加了患者的痛苦，增加了费用，特别是肿瘤患者因此可能丧失根治性手术的机会。临床需要探求可行的Ⅰ期切除吻合方法。

左半结肠手术后最严重的并发症为肠瘘，一期手术修补、切除吻合的安全与否，能否推广关键在于防止吻合口瘘的发生。择期左半结肠切除吻合，术前经过精心的肠道准备，吻合口瘘仍然是结直肠癌术后比较严重的并发症［3］。国外研究结果显示，如未经肠道准备即行一期切除吻合，结肠灌洗一期吻合术后吻合口瘘的发生率为 2.3%～4.0%，甚至高达16.7% ，显著高于分期手术者［4，5］。

为减少修补、吻合口瘘，许多学者做了大量的探索。卢文华［6］在左半结肠癌并梗阻一期吻合术中应用盲肠造瘘;柳化源［7］在结肠损伤中将结肠修补处外置;郑健林等［8］在急诊左半结肠切除吻合后将预防性横结肠造瘘置于皮下;张发林［9］将损伤的结肠修复处外置在外置口的腹膜外，敞开外置口观察;大量术中肠管减压灌洗方法的应用。

上述方法各有优缺点。近年来，对结肠吻合口愈合又有了新的认识［10-12］，认为肠内容物对结肠黏膜上皮具有重要营养作用，肠腔的正常菌群为结肠黏膜上皮提供营养物，从而促进肠黏膜上皮愈合，与吻合口漏没有直接关系，吻合口漏的发生与是否行肠道清洁准备无确切关系，这为仅行肠腔排便减压、不做肠腔灌洗提供了新的理论依据，只要肠内容物不影响手术操作，无需进行严格的肠道准备。Zorcolo L等［13］报道，术中肠道灌洗延长了手术时间，增加污染的机会，加大了手术风险性。主张行单纯的肠道减压，无需术中肠道灌洗。损伤结肠外置术是Ⅰ期修补和改道手术的结合，但腹壁外外置约21%～50%外置肠襻转变为造口，远远高于临床上I期修补后肠瘘的发生率，可能因素包括外置肠道干燥、肠腔曲折、静脉回流障碍和提出腹壁存在张力等［14］。盲肠造瘘及单纯预防性结肠外置，结肠功能恢复后不能完全阻止粪便、气体积存于病变肠段，达不到真正预防吻合口瘘的目的。

我院可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中，置入的硅胶管为F18-F22号潘氏引流管，置入后缝合固定于肛周，该管直径约0.6 cm，不会引起病员严重不适，在外置结肠内不会引起肠管血供障碍，置入后头端不易被堵管，保证了肠道气体的排除，避免了术后腹胀。提出外置的结肠可控性形成爬坡，转角，真正避免了术后肠道功能恢复后粪便到达、滞留在病变肠段，保证了吻合口的低张力及相对清洁。还纳外置结肠后还可可控性观察，如果有瘘可以再次提出结肠，达到真正造瘘治疗肠瘘。手术后进食早，避免了低蛋白、营养失衡等引起吻合口瘘的机会。有学者研究报道，即使经过精心的术前准备，结直肠癌的吻合口瘘发生率达2.9% ～10.2%［15-16］。本组吻合口瘘发生率1.91%，低于以前的报道。

手术注意:术中根据患者一般状况及肠道情况，对结肠内稀大便多的患者，术中协助排除大便、肠减压。对结肠内大便干结、少的患者，尽量减少对肠道的挤压，以免修补吻合时肠道水肿重，影响修补、吻合及预后。修补吻合前清理变肠段至预外置结肠近端10 cm、远端10 cm内的粪便;用稀碘伏液清洗、消毒，保证修补吻合时附近肠段的清洁;修补吻合前后均要清洗腹腔。病变肠段近段结肠预防性外置，外置结肠以横结肠或乙状结肠为好，容易提出腹腔。自制长结肠造瘘管为尾端缝接一段普通硅胶管的F18～22潘氏引流管，置入时可用深静脉置管的导丝引导，并术中引导保证该管位于外置结肠近端、爬坡转角处，仅能允许肠气通过，粪便不能通过。置入后缝合固定于肛周。外置肠管不切开，于修补、吻合口置腹腔双套管引流。手术后肛门排气即可进流质饮食，进食后需观察病员引流管内情况，如果有稀粪进入引流带，可在外置结肠下垫油纱，增加爬坡、转角角度，仅允许肠气进入引流袋，真正阻止粪便进入修补、吻合口。外置肠管待手术后10～12 d后，观察无修补、吻合口瘘方可放回腹腔，放还过早近段积存大便多可能引起吻合口瘘，本组一例早期病例，手术后7 d还纳肠管入腹，结果发生吻合口瘘。超过14 d还纳肠管，肠管周边上皮化明显，可能增加肠粘连的机会。

可控性结肠外置在急诊左半结肠一期手术中有效地减少了并发症发生率，特别是吻合口瘘的发生率，是急症左半结肠疾患一种安全、科学的治疗方法，值得临床应用和推广。

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The controllability colon external application in an emergency left colon surgery

TENG Hua-an，DONG Jia-gang，PANG Xian-lun.Department of Generral Surgery，The Third People's Hospital in Yibin，Yibin 644000，China

ObjectiveTo explore the feasibility in the controllability colon external repairation and anastomosis of an emergency left-sided colon resection.MethodsAnalyze the clinical data of 52 left-sided colonic emergency patients who had controllability colon exteriorize operation in our hospital from January 2007 to Mach 2012.ResultsOne cases occurred after anastomotic leakage，and raised again to external intestinal，peritoneal drainage cure.The whole group of patients with postoperative abdominal pain，abdominal distension and slight，earlier eating，a good recovery.ConclusionThe controllability colon external in left-sided colon emergency onestage operation application could significantly reduce the incidence of anastomotic，get good clinical resulrs，it is worth promoting．

Controllability;Colon exteriorize;Emergency left-sided colon;Onestage operation

644000 宜宾市第三人民医院普外科(滕华安 董家刚);泸州医学院卫生科(庞显伦)

董家刚