高血压基底节区出血不同手术方式的疗效分析

张茂林

（安徽省无为县人民医院外三科，无为283000）

高血压脑出血是神经外科常见的危重疾病，死亡率、致残率都很高，故选择恰当的手术方式，对于减少死亡率及病残率极为重要。本科室 2005年 6月至2011年6月收治高血压性基底节区脑出血病人112例，其中手术治疗84例，本文对高血压脑出血的手术指征、手术时机和手术方法的选择等问题进行了讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组84例均经CT或MRI确诊为高血压性基底节区脑出血。其中男 44例，女 40例；年龄40～78岁，平均 61.3 岁。左侧出血为 46例，右侧为38例，发病到入院时间30min～2h 16例，2～10h 42例，超10h 28例。血肿最小为40～45ml，最大80ml，有8例血肿破入脑室系统，13例有脑疝。有颅内动脉瘤或血管畸形、血液病、Ⅴ型和Ⅰ型患者、无严重偏瘫者不在此范围内。

1.2 临床表现 本组 56例在吵架、劳累、情绪激动、大便等情况下发病。28 例为睡眠、休息安静状态下发病。意识障碍程度按王忠诚意识状态分级[1]，意识状态分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级16例，Ⅲ级26例，Ⅳ级25例，Ⅴ级5例。不同程度偏瘫64例，失语58例，单侧巴氏征(+)41例，双侧巴氏征(+)43例，破入脑室29例，中枢性高热19例，上消化道出血 35 例，单侧瞳孔散大 28例，双侧瞳孔散大8例。

出血部位及出血量:首次CT扫描确诊示，丘脑型29例，壳核型25例，混合型30例。血肿量按田氏公式计算：20～30ml 24例，30～40ml 16例，40～50ml 26例，＞50ml 18例

1.2 治疗方法 全组患者入院后给予常规止血、控制血压、脱水等基础治疗。

微创血肿穿刺术（38例）：采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针，严格按颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作[2]，破入脑室者同时行双/单侧侧脑室额角穿刺外引流。术后尿激酶4～6万单位溶于生理盐水4～6 ml血肿腔内注射 3～4 次，夹闭4h后开放引流。CT复查有无再出血及尿激酶的溶栓情况，根据 CT可以决定尿激酶应用的次数。

开颅血肿清除术（46例）：均采用传统的去骨瓣或骨窗开颅血肿清除术，其中有 6 例同时行脑室外引流，并辅以尿激酶溶解。

术后处理：2组病例均给予抗炎、止血、预防应急性溃疡、降颅压、吸氧、维持水电解质平衡及脑神经营养等支持治疗。

2 结果

84例病人中3个月后GOS在3分以上者53例，半年后GOS在3分以上者58例。实施开颅血肿清除术46例，术后死亡5例。微创血肿穿刺术38例，术后死亡3例。住院期间死亡8例（病死率为9.5%），死亡原因为4例并发严重的多器官功能衰竭、3例再出血，1例肺部感染。

3 讨论

高血压脑出血是好发于中老年人常见的脑血管疾病，通常发病急、病情重，其死亡和致残率均较高。血肿形成后，不仅由于占位效应直接破坏脑组织，同时造成血肿周围缺血缺氧，血肿在凝固和液化分解过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物。一般认为对出血量小、意识清醒的Ⅰ级病人和神经功能障碍较轻者，轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效。较重型脑出血患者出血量大，颅内压进行性增高，短期内脑疝形成，外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。

高血压脑出血手术方式主要有传统的开颅血肿清除术、穿刺抽吸引流术和内镜辅助下血肿抽吸术等。内镜辅助下血肿抽吸术因设备昂贵、技术要求高，基层医院不易开展。传统开颅血肿清除术对出血量大、尤其已发生脑疝的病人，在迅速缓解颅内压，解除脑疝，挽救生命方面有其优势，骨瓣开颅清除血肿视野大，能避开脑皮质血管，止血彻底，及时清除血肿对周围脑组织的压迫作用，终止血肿溶解后对脑组织的刺激损伤效应。目前对高血压脑出血患者所采用的手术方法，已从传统的直接开颅清除血肿转向微侵袭手术方式。显微侵袭手术具有安全简便、对深部脑组织及重要结构损伤小、术后恢复快、并发症少等优点，适用于老年、全身状况差、不耐受全麻及较大手术侵袭的患者。近年来随着“微创技术”在神经外科的应用和发展，很多基层医院已能开展穿刺抽吸引流术，有微创、快速、患者耐受性高、术后并发症少等特点，尤其适用于无脑疝发生、昏迷程度不深的患者。可在局麻下进行，操作简便，创伤小，患者耐受性高。一般首次穿刺以吸出血肿量的 40%～60%为宜。这样既能起到降低颅内压的作用，并可避免因血肿排空速度太快、抽吸血量过多，而导致血肿腔内压力短时间下降过大，使原出血动脉失去血块依托，引起再次出血的可能。

本组资料结果显示，意识Ⅱ-Ⅲ级病人开颅血肿清除术与微创血肿穿刺碎吸引流疗效无显著差异，可以根据患者的病情、各单位的条件、手术者的操作经验等综合考虑来选择手术方式。意识Ⅳ级病人两种手术结果有显著性差异，传统开颅血肿清除手术优于微创血肿穿刺碎吸引流术。

[1]王忠诚,神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,1999:687.

[2]胡长林,吕涌涛,李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2003:3.