腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治

李国东

（内蒙古兴安盟扎赉特旗人民医院普通外科, 兴安盟137600）

腹腔镜胆囊切除术会出现胆漏，这是比较常见的并发症，并且采用腹腔镜切除术的发病率明显高于开腹胆囊切除术。在腹腔镜切除胆囊并发生胆漏后往往不能够及早地发现，这样就会引发比较严重的后果，需要再次进行手术。国外很多研究发现在腹腔镜切除术之后产生胆漏的原因主要有以下几点：①肝外胆管损伤；②副肝管损伤；③胆囊管残端漏；④迷走胆管残端漏；⑤胆囊床毛细胆管渗漏等等[1]。这些都是产生胆漏的最为常见的原因，其中肝外胆管损伤导致的胆漏最严重，如果处理不好可能会使得患者的生命造成危害。在本次研究中选择我院收治的260例腹腔镜胆囊切除术后出现的5例患者进行临床资料的回顾性研究分析，先将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院在2008年10月到2011年10月收治的260例腹腔镜胆囊切除术后出现的5例患者，其中男3例，女2例；患者的年龄在35～68岁之间，平均年龄为（51.2 1.3）岁。结石性胆囊炎的患者有4例，胆囊息肉的患者有1例。1例在手术后的第11天出现腹胀腹痛的现象，并且有发热和弥漫性腹膜炎的体征，在B超下检查出腹腔积液，通过腹腔穿刺抽出胆汁；其他4例在腹腔镜手术中放置胶管引流，在手术后从胶管中引流出胆汁。

1.2 方法 胆总管右前臂纵行损伤的患者进行损伤修补以及T管支撑引流术，对4例患者已经放置腹腔引流管的患者保持引流的通畅，同时加强对患者的抗感染治疗。

1.3 护理 患者刚行腹腔镜胆囊切除术，又再次手术，常给患者及家属心理常来恐慌和不满，常引起医疗纠纷，必需和患者及家属心理沟通，讲解出现的并发症，征得他们的理解和配合。术后胆漏患者腹腔引流管护理至关重要，是成功的关键，首先必需保证其固定妥善，不能让其脱出，保持其通畅，不能扭曲、压迫否则胆汁引流不通畅，可再次出现胆漏，最后要准确地记录各引流管引流的量、颜色、性状、有无气味等，这对治疗效果的评估有重要作用[2]。

2 结果

对1例患者进行损伤修补以及T管引流，在手术后的5个月拔出T管，在随访的过程中没有出现胆管狭窄的情况出现。4例放置胶管的患者中，每天的引流量在350ml以下的患者，在手术后4天，引流量慢慢减少，在7～10天后拔管治愈；引流量在600ml以上的患者在手术后16天引流量开始减少，在术后21天后没有胆汁排出，23天后拔管治愈。所有的患者在拔管之前都没有出现发热、腹痛、腹胀等现象。在B超检查后患者的腹腔内没有积液后引流管没有胆汁排出大于两天后拔管。

3 讨论

对于腹腔镜胆囊切除手术后胆漏的预防需要做到以下几点：①术者需要在思想上予以很高的重视。研究表明，胆囊切除手术其实是一种比较危险的手术，而在进行腹腔镜胆囊切除术时，如果出现轻视胆囊切除的想法和操作都很有可能发生损伤胆管的现象[3]。②正确掌握腹腔镜手术指佂和中转手术指征。再依据手术的水平，选择相应的适应症。③正确解剖 Calot三角，这样能够有效地避免胆道损伤。在解剖 Calot三角的时候需要遵循钝性分离以及贴胆囊壁分离原则，即在靠近胆囊壁从胆囊颈开始，要先从胆囊壶腹开始分离后三角，之后再从前三角沿着胆囊壶腹分离，之后向胆囊管方向分离，在明确了三管-壶腹的关系之后处理胆囊管。④需要重视热电效应对患者产生的胆管损害。在手术中分离 Calot三角的时候需要术者尽量减少电凝电切的使用次数和时间。如果确定需要使用电凝电切的时候就在电钩靠近胆囊壁的时候每次分离很少的组织，在操作时尽量减少其对于胆管的损伤[4]。

对于腹腔镜胆囊切除术后的胆囊处理方法具体如下：胆漏往往在手术的过程中不能够及时地发现。一般情况下会在手术后腹腔引流管引流出胆汁或者在腹腔穿刺的过程中抽出胆汁时才会发现。对于在手术中没有放置引流管的患者需要及时地再次手术；对于胆囊管残端瘘的的患者，需要进行钛夹重新钳夹，使用丝线缝扎，并且进行置管引流；对于胆管损伤的患者，需要对其进行开腹手术，根据具体情况采用不同的方法处理；对于损伤比较小的患者需要使用无创可吸收线进行修补破口；对于误夹、误断，充血水肿比较严重的患者需要对其进行胆管空肠肠Roux—erl—Y吻合术，同时置于T管支撑，在吻合的时候需要没有张力，并且黏膜对应黏膜，胆管的吻合口需要做到最大。如果处理方法不得当也会对患者的生活造成不小的影响。

[1]Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et a1. Surgical treatment of patients with acute choleeystitis: Tokyo Ouidelines[J]. J Hepatobiliary PancreatSurg,2007,14(1):91-97.

[2]彭湘群.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的护理体会[J].湘南学院学报(医学版),2008,10(04):51.

[3]姚英民.刘青光,于良,等.腹腔镜胆囊切除术中并发症分析[J].肝胆外科杂志,2001,9(5):363-364.

[4]高卉,李军.王芳元.胆囊切除术中副肝营损伤的防治体会[J].临床外科杂志,2007,15(5):358-359.