医疗保险：医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会<br/>

医疗保险：医改强基层的强大推力——基于深圳的实践及体会

2012-08-15沈华亮

中国医疗保险 2012年9期

沈华亮

（深圳市社会保险基金管理局深圳 518026）

1 医保强基层的举措

社区医疗服务机构具有便民和医疗费用低的特点，其门诊次均费用一般只有全市医疗机构门诊次均费用的1/3，仅相当于市三级医院门诊次均费用的1/5至1/4。但是，社区医疗服务机构由于医疗设施设备和人才不足，普遍存在着服务能力较弱的问题。针对社区医疗服务机构优势与缺陷并存的现象，政府和医保机构从保基本、强基层、建机制，促进医保和医疗共同发展的全局出发，出台一系列强基层的改革举措。

1.1 构建两个平台

1.1.1 形成垂直管理的基层医疗保险经办服务平台

深圳市社保实行“五险合一”和三级管理、四级服务。三级管理是指市社保局、区社保分局、街道社保站三级机构按照属地化原则进行管理，区社保分局和街道社保站均为市社保局派出机构；四级服务是指市社保局、区社保分局、街道社保站和社区工作站四级机构均提供包括医保在内的社保经办服务，社区工作站受理社区居民参加医保申请等，政府采取购买服务的形式支付其服务费用。按照“服务下沉”的理念，市社保局不具体经办业务，人员、设备、经费均向基层倾斜，基层医疗保险经办服务能力明显提高。同时，拓展思路，延伸服务平台，通过个人社保网页、社会保障卡与银行卡关联等途径，参保人可以在个人社保网页或全市中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、平安银行、招商银行等七大银行所有网点和ATM 柜员机查询本人的参保缴费、医疗消费明细等信息，以及更改密码和选定本人门诊就医的社区定点医疗机构等。

1.1.2 从规划、财政、编制、医保定点等方面强化基层医疗服务平台

按照深圳区域卫生规划和医保社区门诊统筹的要求，每个社区至少开设一个社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）。社康中心的管理体制采取“院办院管”模式，即由医院开办，医院管理；医务人员、医疗设备等由开办医院统一调派或采购；医院新开设一个社康中心，政府财政给予60万元的开办经费，其中市、区财政各30万元；市编办给每家社康中心的编制按每万服务人口配6名；预防保健经费按服务居民人数每人每年40元标准纳入财政预算。一系列政策举措有效促进了社康中心的发展。目前，全市有社区622个，社康中心615个，基本上实现了社康中心社区全覆盖。所有社康中心均被认定为医保定点医疗机构。

1.2 构建两个机制

1.2.1 社区首诊制变成了可持续的强基层

深圳早在1992年就将庞大的农民工群体纳入医保覆盖范围。但参保人数一直不多，其主要原因是“只保住院不保门诊”的制度设计不适应农民工“少有大病、多为常见病”的实际情况，他们迫切要求既保住院又保门诊，但缴费标准又不能超越农民工的承受能力。面对两难的矛盾，深圳选择了社区首诊制。2005年3月1日开始在宝安、龙岗两区的四个街道进行试点，2006年6月在全市推行。每人每月缴纳医保费12元，其中单位8元，个人4元。参保人就近选定1家社康中心作为门诊就医点。医保费中，6元划入社区门诊统筹基金（2010年调整为8元），支付给社康中心的开办医院；5元划入大病统筹基金（2010年调整为3元），1元用于门诊调剂。规定除急诊和转诊外，参保人到本人选定的社康中心之外的医疗机构看病，其医疗费用社区门诊统筹基金不予支付。社区首诊制的覆盖范围扩大到除实行“统账结合”的综合医保之外的所有参保人。截至2012年7月底，全市医保参保人数达到1130.97万人，其中实行社区首诊制的达到854.66万人，占全市参保人数的76%。从6年多的运行情况看，社区首诊制在保障农民工的基本医疗需求、合理控制医疗费用增长和防止医保基金支付风险方面发挥了决定性作用。以2011年为例，在社区医疗机构首诊的参保患者达到969.24万人次，门诊次均费用为43.53元，社区门诊统筹基金共支付7.18亿元，当年筹资6.70亿元，历年门诊调剂金结余2.96亿元。在确保参保人基本医疗需求的同时，总体上实现了收支平衡,略有结余。更重要的是，作为一种引导合理就医的机制，社区首诊制的作用日益凸显。与此同时，社区首诊的合理导向又为基层医疗机构的发展壮大提供了源源不断的动力，变成了可持续的强基层。

全市实行“统账结合”的综合医保参保人有276.31万人。2008年3月，通过出台新政策，又将这部分参保人纳入社区首诊制范围。具体规定是，综合医保参保人到社康中心就医，其医疗费用“打七折”，即将原来由个人账户全额支付，改为个人账户支付70%、统筹基金支付30%。这项政策的出台，标志着全市各类参保人员均纳入社区首诊制。

目前，中国的有效灌溉面积已达到0.6亿hm2，约占全世界灌溉面积的20%。灌溉面积占全国耕地面积的49.6%，灌区生产的粮食占全国粮食总产量的75%。这正是中国以占世界6%的水资源和9%的耕地解决了占世界21%人口的粮食问题的重要基础。

1.2.2 双向转诊制政策同样坚持以强基层为基点

为了鼓励参保人在基层医疗机构门诊、住院，规定凡是到本人选定的社康中心及其开办医院之外的医疗机构就医的，其门诊医疗费用报销比例要降低10个百分点；政策范围内的住院费用根据一、二、三级医院的不同级别和市外医院分别报销 95%、90%、80%和70%，同时起付线也有差别，医院级别越高，起付线越高。

经过大医院治疗尚不能痊愈出院的，实行康复回社区。2011年7月1日开始进行医保康复回社区试点，选定3家具有医疗康复条件和资质的一级医院，将通常的按单元付费或按病种付费，改为按床日付费，床日费用标准约为市三级医院实际床日费用的1/4。

2 实施效果

2.1 基层医疗机构数量不断增加

实施社区首诊制之前的2005年，医保定点社康中心仅有285家，到2011年增加到615家，增加一倍以上。

2.2 基层医疗机构专业技术力量不断增强

2005年至2011年，深圳市社康中心专业技术力量不断壮大，专业技术人员从2263人增加到5679人。其中：医生从1029人增加到2462人，护士从835人增加到2158人，其他人员从405人增加到1078人。截至2011年，平均每个社康中心有专业技术人员9.23人，其中医生4.00人，护士3.51人，其他人员1.75人。

2.3 基层医疗机构医保收入不断增长

2005年全市医保定点社康中心为农民工参保人提供医疗服务的总收入仅有1015.77万元，其后6年，年年翻倍增长，2011年增加到23534.92万元，年均增长率为24.86%，2006—2011年的6年间增长了378.86%。

对“统账结合”的综合医保参保人到社康中心就医实行“打七折”政策后，社康中心的收入增幅更大，因为这类参保人缴费标准高，待遇也高。2007年，全市定点社康中心为综合医保参保人提供医疗服务的总收入为9135.46万元。实施当年即2008年，增加到16824.28万元。2009—2011年分别增加到24126.59万元、29318.89万元、37052.89万元。3年间增长405.59%，年均增长率为41.91%。

统计显示，从2006-2011年，每个社康中心年均医保收入分别为28.52万元、44.61万元、61.27万元、79.09万元、91.94万元和110.82万元。2011年每个社康中心医保收入相当于2005年的4.05倍。

从2011年7月医保实施康复回社区试点到今年5月的11个月，3家康复试点医院收治在全市大医院长期压床的病人232人，增加医疗收入729.78万元，同时医保基金节约1755.85万元。

2.4 基层医疗机构医疗服务量不断上升

实施社区首诊制的前一年即2004年，全市社康中心医保服务人次仅有53.42万，2006年增长到279.73万，2011年达到1335.10万，比2004年增长26倍，年均增长率为58.38%。

社康中心服务量的大幅增长，从根本上改变了就医的“异向选择”，即由过去以二级以上医院为主，转变成以一级以下医疗机构为主。2004年三级、二级、一级以下定点医疗机构的医保就诊人次构成比为41.88%、39.77%、18.36%；2011年为 14.20%、32.60%、53.20%，一级以下医疗机构医保就诊人次从2007年连续5年突破50%。

2.5 基层医疗机构医疗服务质量不断提高

随着社区首诊制的落实，基层医疗机构病源和业务收入有了基本保障，扭转了以前因业务收入少而带来的医务人员待遇低、人员不稳定的被动局面。加上实行医务人员晋升职称必须有基层经历的规定，社康中心医务人员的服务态度明显改善，逐渐得到广大参保人的认可。

还有一个重要因素，即医保对基层医疗机构采用按人头付费。在大医院医疗费用快速上涨的情况下，基层医疗机构次均医疗费用却维持在较低水平。2006—2011年，三级医院次均门诊费用分别为98.48元、102.50元、115.16元、139.84元、164.64元、178.48元，年增长率为12.63%；社康中心次均费用为 45.78元、39.29元、43.76元、44.77元、44.57元、51.05元，年增长率为2.20%。到基层医疗机构就医的参保人越来越多，一定程度上反映出参保人对基层医疗机构的认可度在提高。