职工医保普通门诊统筹支付政策绩效分析——以福州市运行实践为例

刘登祥 苏彩平 傅勤生

（福州市医疗保险管理中心 福州 350004）

福州市在职工基本医疗保险制度建立之初，即2001年就建立了特殊门诊统筹支付制度。当时共设置11个病种。从2009年开始，为进一步提高参保人员待遇支付水平，实行普通门诊统筹支付政策。近4年来，普通门诊统筹支付政策为减轻参保人员医疗费用负担发挥了重要作用。本文通过分析职工医保普通门诊统筹支付政策实施情况，为提升普通门诊政策的绩效提出见解。

1 职工医保普通门诊统筹主要政策

福州市现行的普通门诊统筹支付政策，可以概述为以下几个方面的内容：一是设立了起付线和封顶线，分别为1500元和6000元；二是规定统筹基金支付比率，即在社区以上定点医疗机构就诊的在职参保人员按60%支付，退休参保人员按70%支付。在定点社区医疗机构就诊，在职人员和退休人员支付比率分别再提高5%；三是普通门诊诊疗机构适用于全市所有的定点医疗机构；四是诊疗药品、设施以及服务项目与特殊门诊和住院目录基本相同；五是普通门诊统筹适用于所有的门诊病种（法律法规另有规定的除外）；六是定点医疗机构普通门诊医疗费用实行“定额结算，超支共担”的结算方法；七是全程实时刷卡，费用项目实时传输与支付；八是不另外筹资。

可以看出，上述政策和全国多数地区相比既有共同点，也有自己的特色，而且比较优惠。

2 职工医保普通门诊统筹实施情况

通过实践探索，福州市的普通门诊统筹对降低职工普通门诊费用负担发挥了应有作用。

2.1 人群就诊面越来越大

自2009年推出普通门诊统筹基金支付政策以来，共有810万人次按普通门诊方式就诊，年平均增长率为25.81%。其中，2011年的就诊人次为253.92万，就诊率为295.73%（见图1），即每个参保人员年平均就诊2.95次。值得注意的是，与普通门诊统筹基金支付政策推出前两年相比，全市普通门诊就诊率持续增长，但增幅变化不明显。主要原因是职工医保参保人员有个人账户，每月有固定金额划入和累积资金结余。所以，参保患者在就诊时一般都主动要求医院刷卡结算。调查表明，统账结合职工医疗保险推出普通门诊统筹支付政策后，对单建统筹职工医疗保险影响较大，这些职工纷纷要求终止已投保的单建统筹险种，转投统账结合险种。目前，单建统筹参保职工人数已经从2008年的21912人，降到12605人。此外，调查还表明，新增就诊的门诊病人中，大多是多病且比较贫困的群体，他们是普通门诊补偿惠及的群体，普通门诊统筹支付政策让真正需要的人群得到了补偿，在参保职工中更受欢迎。

2.2 基金支出率越来越高

图1 普通门诊就诊率变动情况

图2 普通门诊人均与次均统筹基金支出（元）

图3 普通门诊统筹基金支付比率与年龄的关系

图4 普通门诊和特殊门诊的相关性

数据表明，2009-2011年，普通门诊共支付统筹基金1.35亿元，年平均增长率为101.36%。其中，2011年普通门诊统筹基金支出为7330万元。政策推出后，普通门诊统筹基金支出占总待遇支出的比例逐年上升，成为统筹基金支出新的增长点。2009年普通门诊统筹基金支出占年待遇支出的比重仅1.73%，2010年上升到3.38%，2011年进一步上升到5.24%。如图2所示，人均、次均统筹基金支出也是逐年上升，2011年人均统筹基金支出达到64.48元/人，次均统筹基金支出达到21.80元/次。

数据表明，参保个人的普通门诊费用主要由个人账户支付，但是统筹基金支付比率逐年升高。2009年参保个人普通门诊统筹基金支出 比 率为8.78%，2010年 上 升到15.38%，2011年进一步攀升为21%。从2011年数据中(见图3)可以看出，统筹基金支付比率与参保者的年龄有关。低龄参保者的支付比率最低，高龄参保者的支付比率最高，波动的区间值为6%～35%，平均值为21%。参保职工从普通门诊统筹支付中切实得到医保政策的好处，对于提高职工参保积极性具有十分重要的意义。

2.3 促进了特殊门诊就诊率和就诊费用的增长

数据表明（见图4），2009年普通门诊统筹支付政策推出后，特殊门诊就诊率继续上升，并在2009、2010年连续两年超过普通门诊就诊率，2011年特殊门诊就诊率虽然比普通门诊就诊率低，但也仅低1.99个百分点。测算表明，普门就诊率与特门就诊率的相关系数值为0.93。可以认为，普通门诊统筹支付政策对特殊门诊就诊率上升有正向影响。

图5 不同年龄普通门诊与特殊门诊就诊率对比

图6 普通门诊统筹基金支付与医疗机构等级的关系

通过比较不同年龄参保患者的普门与特门就诊率数据（见图5）可以看出，普通门诊的就诊率比较平稳，不随年龄的增加而呈现出显著的增加。而且，普通门诊的涉及面很广，下至刚就业的年轻人，上至年迈的百岁老人。所以，该政策对低年龄参保人员的绩效评估也有重要意义。

2.4 对降低住院率和住院费用收效甚微

通常认为，实施普通门诊统筹的参保职工患感冒、发烧、腹泻等比较轻的疾病，一般转入门诊治疗,不需要支付床铺、护理、水电、检查等住院费用，能减轻患者的经济负担，同时也降低了住院率，减轻了住院统筹基金的压力，有利于医保基金的合理使用。然而，实行普通门诊统筹支付政策对降低住院率没有影响。推出政策当年参保职工住院率为9.98%，比上年增加1.05个百分点，次年住院率继续上升。2011年住院率与上年趋平，主要是新增扩面拉平的影响。同时，也与医保加强监管以及各大医院住院趋于饱和有关。

2.5 对病人流向和资源配置没有大的改变

尽管普通门诊统筹基金支付率向社区医疗机构倾斜，但是数据却表明，参保人员大多选择三级甲等医院作为普通门诊就诊医院。近三年来，三甲医院普通门诊统筹基金支出占普通门诊统筹基金总支出的比例分别为65.70%、64.40%和64.34%。其他等级医疗机构的统筹基金支付比重如图6 示。需要说明的是，三乙医院统筹基金支出少不是因为参保人员流入少，而是因为该等级的医院数量少。从院均统筹基金支出看，三甲335.14万元，三乙66.76万元，二甲34.02万元，二乙25.97万元，一级2.169万元，社区4.25万元。呈现大医院看病“拥堵”，社区业务增长，中间业务相对萎缩的状态，对分配卫生资源、引导病人流向和缓解“看病难”问题作用收效不大。

综上所述，福州市普通门诊统筹支付政策，对减轻患者费用负担和提升可及性起了重要的作用。但对减轻特门和住院费用及引导病人流向和合理配置资源等方面的影响有待提高。

3 提高普通门诊统筹支付政策绩效的理念与策略

医保绩效评价离不开三个层次的内容：第一层是制度绩效。基于服务社会的目的，以社会共济机制有效控制疾病的经济风险，从而化解社会危机。第二层是管理绩效。基于资源的有限性，以灵活有效的运行机制，实现基金与医疗服务的适宜交换，从而保证基金收支平衡和制度运行的长期稳定。第三层是服务绩效。基于公共服务需要，健全管理网络和服务体系，实现高效便捷周到的公共服务。维系社会稳定和提供社会福利的普通门诊统筹支付政策，对其绩效评价不能脱离制度的根本目的，不能超越现实的基本条件，不能不顾未来的可持续性，也不是支付比例越高越好。为此，做好普通门诊统筹支付工作，需要处理好如下问题：

3.1 设计与实施的关系。普通门诊统筹政策也要加强顶层设计。福建在统一全省医疗保险管理信息软件方面有好的经验值得借鉴。在基本医疗保险实施之初，全省就实行了统一的医疗保险管理信息软件，为后来的市级统筹和将来的省级统筹打下了坚实的基础。实施普通门诊统筹，也要提出国家层面的制度框架，这是涉及制度实施外围环境的问题。基层首诊、双向转诊的就医机制，控制医疗服务成本的团购谈判机制，以及降低药品费用的医药分开机制，都不是基层能够解决的。顶层设计有强大的动员作用，可以使下级服从上级、地方服从中央、局部服从全局的优势得到充分发挥。否则，下动而上不动，还会导致一地一策、各行其是的问题，一旦形成惯性，形成依赖后再改变就很困难了，有可能产生积重难返的后果。此外，任何提高支付待遇的政策，都要有配套扶持资金，以免先行先试地区付出高昂的实验成本。同时，也让政策提出者有相应的约束机制。

3.2 需求与可及的关系。笔者认为，参保人员的需求是永无止境的，只能合理引导。为此，必须谨慎处理需求与可及的关系。首先，参保个人普通门诊究竟自付多少支付比率是合适的？笔者认为，参保人员个人负担25%～40%比率是适当的。在目前就医市场双轨制环境下，高了容易形成过度消费，甚至对参保人员的道德风险有反向刺激作用，造成统筹基金不合理流失，直接危及统筹基金收支平衡；低了则不足以缓解参保职工医疗经济负担，达不到政策实施的效果。其次，提高待遇不能不考虑统筹基金的可支付持续能力。从现行资料看，实行普通门诊统筹的很多地区没有实行独立的普通门诊筹资政策，开展普通门诊统筹所需的基金只能从存量的基金中去挖补。第三，按照福利刚性的原则，参保人员待遇提高只能是一个稳步缓升的过程，切忌一步到位的理念和做法，更不能有“亏了让财政去补”这种简单想法。须知，世界上最危险的武器不是原子弹，而是经济学上提到的复利。假设今年亏损财政补了1个亿，如果收付政策没有大的变动，往后每年财政都要补，而且财政补的不是1个亿，而是1.5亿，甚至更多。

3.3 服务与监管的关系。门诊就诊频次高，难以像住院管理采取逐一审核的办法，必须创新管理机制，加强日常监管。一是要建立合理的门诊统筹付费机制，从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约，对超支和节约要建立相应的处理办法。否则，激励和约束的作用就会弱化。二是要建立基金分析制度。除加强日常监管外，每季度还要组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析，对全市门诊统筹基金进行详细分析，对连续三年门诊统筹基金透支的单位要进行深入的调研，并在年终进行年度考核，按考核细则实施奖惩。三是要实行信息化管理。按照网络信息化要求，加大信息化建设力度，开发专用软件，对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督，提高普通门诊统筹监管水平。

[1] 人社部.关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见[Z].2011.

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