对基本医疗保险立法问题的几点思考

彭高建

（国务院法制办公室 北京 100035）

中国的全民医保已经由扩大范围步入提升质量的新阶段。建设“质量医保”的根本途径或根本标志应该是“法制医保”。为此，加强基本医疗保险立法应该成为建设“质量医保”的应有之义。

1 关于基本医疗保险体系的建立

二十世纪八十年代以前，我国城镇实行的是机关事业单位职工的公费医疗和企业职工的劳保医疗制度,在农村实行的是合作医疗制度。九十年代以来，开始进行医疗保险制度改革，国家先后出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、“十二五”医改规划等一系列重要文件。

根据这些文件，我国将建立多层次的医疗保障体系，包括国家基本医疗保险、单位医疗保险（又可细分为职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等）、商业医疗保险和社会医疗救助四大组成部分。其中，国家基本医疗保险制度由于广覆盖、保基本而居于体系中的核心地位。

对于基本医疗保险制度，2010年出台的《中华人民共和国社会保险法》作了原则性的规定。该法将我国的基本医疗保险制度划分为职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三大块。对职工基本医疗保险制度，社会保险法作了一些规定，包括筹资模式、缴费年限、待遇标准、目录管理、费用结算、基金支付、定点管理、转移接续等内容。对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，该法没作太多规定，仅规定国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度，并授权国务院规定新型农村合作医疗的管理办法。

2 关于城乡居民基本医疗保险制度的统筹

从已经建立医疗保险制度的各国情况看，根据其覆盖范围、筹资来源、服务提供方等，可以分为全民健康服务型（全覆盖，由财政税收筹资，公立机构提供医疗服务）、私人保险型（由雇主或者雇员个人购买私人医疗保险，个人缴费，由私立机构提供服务）、社会保险型（法律强制覆盖，由雇主与雇员共同出资形成非营利的保险基金，由公立与私立机构混合提供医疗服务）等三大类型。全民健康服务型国家以英国为代表，私人保险型国家以美国为代表，社会保险型国家以德国为代表。不管哪种类型的国家，其基本医疗保险制度都追求保障范围尽量广泛的目标。世界卫生组织在本世纪之初提出了实现全民健康的目标，有关人权和社会保障的国际公约也提出了建立平等社会保障制度的要求。

我国幅员辽阔、人口众多、地区发展不平衡、城乡差异明显。随着经济社会的快速发展，特别是科学发展观确立后，人们对实现平等社会保障的呼声越来越高。宪法第四十五条规定我国公民享有平等的社会保障权。国务院出台的“十二五”医改规划也明确提出：加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。这些都为我们今后一段时期内的医疗保险工作指明了方向。尽快建立城乡一体化的基本医疗保险制度，已经成为越来越多人的共识。目前，已有5个省级、41个地市级和162个县级行政区进行了统筹城乡医保管理体制的探索，为在全国建立统一的城乡居民基本医疗保险制度积累了经验。实践证明，统筹城乡医疗保险制度，促进了公平性，适应了城镇化、工业化过程中人员流动的需要，节省了医疗保险的管理成本，提高了保障水平，有利于医疗保险制度的可持续发展。同时，也为医疗保险立法创造了良好条件。

3 关于基本医疗保险立法

目前，除全国人大常委会制定了《中华人民共和国社会保险法》外，国务院制定了《失业保险条例》、《工伤保险条例》。下一步，国务院还将适时制定《生育保险条例》、《基本养老保险条例》、《基本医疗保险条例》等行政法规。就医疗保险立法而言，笔者认为，城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度在筹资模式、待遇标准、管理方式上都有很大的相似性，近期需统筹整合城乡居民基本医疗保险制度，可先考虑制定《城乡居民基本医疗保险条例》。与城乡居民基本医疗保险制度相比，职工基本医疗保险制度在筹资模式、待遇标准、管理方式等很多方面均有自己的特点，因而需要制定单独的《城镇职工基本医疗保险条例》。但是，在分别制定这两个条例时，需提前做好制度的衔接性安排，为下一步制定统一的《基本医疗保险条例》做好铺垫，而不要形成将来制度融合的法律障碍。

笔者认为，在进行基本医疗保险立法时，需规范以下几方面的内容：

3.1 合理划定不同主体的责任

社会保险的一项重要原则是社会共同责任，即国家、社会、单位、家庭和个人都要对社会保险制度承担一定的责任。在基本医疗保险立法中，要合理划分国家、单位和个人三方的费用承担比例。目前，政府、单位和个人对基本医疗保险制度都不太满意，尤其是个人自负的门诊和住院费用比例过高，参保人员意见较大。因此，在进行医疗保险立法时需做好充分的调研，对政府、单位和个人的承受能力进行认真摸底，通过立法合理划分不同主体的责任，将政府责任明确为最后兜底以及对特困人群的社会医疗救助；鼓励个人购买商业保险；强化对单位缴费的征收，核定合理的缴费基数。

3.2 确定可持续发展的运行模式

中国的医疗保险制度改革进行了近二十年，但在医疗保险体系和有关政策衔接方面仍然存在较多争论。

就国家基本医疗保险制度而言，我国现行的是统账结合模式。对这一制度，理论界存在不同看法，认为其存在两大问题：一方面，统筹账户未区分不同风险人群和不同疾病，实行的是“大而全”的费用支付制度；另一方面，个人账户设计起付线太高、封顶线太低，个人账户资金与社会统筹资金不能调剂使用，年轻人用不了个人账户无保险可言，而老年人却根本不够用，医疗保险是否需要建立个人账户，以及在门诊和住院中是否实行同样的报销方式，都需做进一步的研究。

就城乡居民基本医疗保险制度而言，目前实行的是个人缴费与政府财政补助相结合，从严格意义上讲，这种模式更像是社会保障，而不是社会保险。这些年，政府补贴不断提高，但大多是一事一议，补贴标准的增长幅度简单划一，制度设计缺乏科学论证，制度模式的可持续发展问题值得进一步研究。

立法是管长远、管根本的。因此，我们在进行基本医疗保险立法前，需要对个人账户、筹资模式等基本问题进行认真的调查研究，加以科学的论证分析，看准后再写入法规条文中。

3.3 统筹医疗卫生体制、药品流通管理、医疗保险制度三项改革

实践证明，医疗保险制度的建立完善，离不开卫生体制和药品流通体制的改革。我国对三项制度进行改革已经十多年。实事求是地讲，各项改革的进度是不平衡的。在进行医疗保险立法时，必须同时制定有关医药分离、药品价格管理、药品流通管理、医院付费结算方法等规定，营造良好的外部法制环境。否则，医疗保险制度改革难以单兵突进。

3.4 明确相关的法律责任

立法的必要性很大程度上是由法律的严肃性、惩戒性所决定的。对各主体在各个环节的违法行为规定具体、可操作的处罚措施，可以有力保证制度的贯彻落实。基本医疗保险涉及医、药、患、保等多个主体。由于信息不对称，始终存在道德风险、利益博弈，欺诈与反欺诈一直并行。这些都要求在立法时设计具体的法律责任，强化对违法行为的防范和惩处。

[1] 中华人民共和国社会保险法[EB/OL].http://www.gov.cn/flfg/2010-10/28/content_1732964.htm,2010-10-28.

[2] 国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[E].2012.