北京推进公立医院改革医者先行

文/北京市卫生局

北京市作为公立医院改革全国重点联系城市，几年来，围绕有效缓解“看病难、看病贵、看病苦、看病累”，以“推动发展，减轻负担，提高效率，促进健康”为目标，以转变服务模式、完善管理体制、优化运行机制为重点，挖掘医疗服务潜力，完善医疗服务措施，创新服务模式，秉承“医者先行”理念，扎实推进公立医院改革。

1 公立医院改革背景与总体思路

1.1 公立医院改革背景

一是建立了从区域上覆盖城乡、从人口结构上覆盖全市常住人口的医疗保障制度，医疗服务需求持续增长。截至2011年底，北京市常住人口达2018.6万人。2011年辖区内各级各类医疗机构完成门急诊诊疗1.6亿人次，出院病人201.2万人，与五年前相比分别增长了45%和40%，医疗服务需求呈现快速增长及服务全国的特点。二是基层卫生服务体系逐步健全，初步建立基本药物制度，非公医疗机构快速发展，群众在基层就医更放心，为公立医院改革奠定了基础。三是基本形成卫生事业发展的良好格局。医疗资源统一规划、统筹发展的局面初步形成，优质资源正在向远郊区县转移；建立了健康促进全社会参与机制，慢病管理需求对公立医院改革提出更高要求。

1.2 公立医院改革总体思路

公立医院改革目标是要着力解决有限医疗资源与旺盛医疗需求之间的矛盾，大医院与基层医院诊疗量不均衡的矛盾，以及医务人员改革热情不高、医院内部管理亟待加强的问题，为患者提供更加优质的医疗服务。其路径是实现“两个分开”，完善“三个机制”，即实施管办分开、医药分开，努力完善医疗保险付费机制、公立医院补偿机制及法人治理运行机制。

2 公立医院改革具体做法与成效

2.1 创新管理体制机制，完善政府管理职能

一是成立首都医药卫生协调委员会，完善首都医药卫生协调机制，统筹研究首都医药卫生发展中的重大事项，逐步落实属地化和全行业管理。二是成立市医院管理局，推进管办分开。2011年7月28日，市医院管理局挂牌成立，将在医院内部治理结构和运行机制上、在区域医疗卫生体系建设和医疗卫生服务质量及供给模式上争取新的突破。

2.2 编制改革试点方案，探索建立现代医院管理制度

一是探索取消药品加成率的有效路径，实现医药分开。建立医事服务费制度，完善医保调节机制，逐步建立合理的公立医院财政补偿机制。二是做好医疗保险付费机制的改革。试点按病种分组付费、医疗保险总额预付等付费方式。三是探索财政价格补偿调控机制。改革财政补偿方式，按照实际开放床位核定补助标准、结合服务量进行补偿补助与公立医院绩效挂钩，完善价格调控机制。四是探索建立法人治理结构和运行机制，实施院长负责制。在医院内部建立灵活的用人机制和分配制度，建立绩效考核和激励约束机制。《北京市公立医院改革试点方案》已于2012年5月出台，并在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等5家医院实施试点工作。

2.3 加强内部管理，为改革创造良好环境

一是开展临床路径试点。印发了《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》。2011年除参加卫生部试点的11家二、三级医院外，其他三甲综合医院均实行了不少于10个病种、二甲综合医院和二、三级专科医院实行了不少于5个病种的临床路径管理。从效果看，临床路径管理较好地规范了实施病种的诊疗流程，试点病种平均住院日、术前平均住院日比实施前有明显下降。

二是实施抗生素专项治理。2011年，制定下发了《北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，与全市16个区县卫生局和各三级医院签订了专项整治活动责任书。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，在二级及以上医院建立细菌耐药预警机制，完善抗菌药物处方点评制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。通过整治活动，全市住院患者抗菌药物使用强度平均值及I 类切口手术抗菌药物预防使用率均明显下降，三级医院抗菌药物品种全部达标，显示了专项整治的良好效果。

三是在全市卫生系统深入开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”和“优质医院创建”活动。制定了北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导检查标准，涉及依法执业、医疗核心制度、临床路径管理、患者安全目标等12个方面内容，共51 项269 条检查指标。组织18个专业的190 余名专家对40家二、三级医院及民营医疗机构进行督导检查，并建立反馈机制，提升医院医疗管理和学科建设水平。

四是加强医院信息化建设。在同仁医院等9家医院启动电子病历试点工作，制定试点工作方案及标准，初步建立了电子病历共享数据标准体系并及时开展调研评估。试点医院已完成了医院内部原有信息系统的整合与集成，部分医院在此基础上进一步深化系统开发，增强电子病历系统的临床应用能力，实现了院内患者诊疗信息的集成及患者医疗流程的全程监控，极大地提高了临床工作效率，并为医院精细化管理提供了有力的数据支撑。

2.4 转变服务模式，让群众体验医改成效

一是开展预约诊疗和双向转诊。在全市三级医院推行预约诊疗服务，建立全市统一的预约挂号服务平台，实现了“103”的管理目标，即1个电话号码和预约网站面向公众提供预约服务、预约服务零收费、3个月预约期。自2011年7月28日启动试运行以来，截至2012年4月底，市66家三级医院（包括16家军队和武警三级医院）和14家二级医院已接入统一平台。累计已有211.2万人在统一平台注册使用。各上线医院投入到统一平台的号源累计达到1179万个，累计预约成功号源302万个。各三级医院整体预约就诊比例达到40%左右，复诊预约比例达到60%-70%，其中产科和口腔科复诊预约比例均达到90%以上，门诊排队挂号现象明显好转。继续完善基层医疗机构与二、三级医院之间的转诊服务平台。目前，转诊关系已覆盖16个区县，涉及42家二、三级医院与262个社区卫生服务中心，转诊预约成功率近99%。第三方调查显示,患者对预约挂号的满意率达80%以上。

二是稳步推进双休日门诊工作。在市财政、人社部门的支持下建立了医院经费补助机制并核增了医院工资总额，建立了长效激励机制；扩大实施范围，加强医师出诊的科学管理，要求医院统筹门诊和住院服务诊疗力量，提高医师整体出诊时间。在全市30家地方三级医院（包括所有21家市属医院）、11个规划为区域医疗中心的郊区县二级综合医院和12家部队医院开展了双休日全天门诊。2011年，双休日门诊量已占门诊总量的17%，日均门诊量已占工作日日均门诊量的50.5%。双休日门诊一年接诊量相当于2-3家大型三级医院全年门诊量，在一定程度上分流了日常门诊的就诊压力，提高了医疗服务效率，进一步满足了居民利用休息日就诊的需求，产生了良好的社会效益。

三是大力推进优质护理服务工程。以“把时间还给护士，把护士还给病人”为目标，在全市所有二级以上医院推动优质护理服务示范工程。50所三级医院的1032个病区、89所二级医院的279个病区开展了优质护理服务，分别占三级、二级医院（三级50家，二级101家）总数的100%和88%；病区总数（三级1197个，二级762个）的86%和37%。优质护理服务取得了“三提高、三下降”的显著成效，即患者满意度提高、来自患者的表扬增多、护士责任感提升；患者投诉率降低、自聘护工比例降低、不良事件数量降低。住院患者护理服务总体满意度达到95%，陪住及自聘护工比例由70%～80%降低到20%，减少患者住院支出3亿元，病房秩序明显好转。

四是推动医师多点执业。自2011年3月1日起开始实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》，鼓励医师流动，以调动医务人员的积极性，盘活医疗资源，促进医疗机构间人员和技术交流。截至2012年5月底，已为405名医生办理了多点执业手续，其中70%-80%的医师由公立三级医院到民营医院及基层医疗卫生机构执业，为群众就医提供了更多选择。