门诊统筹：效益初显 难点尚存——以淄博市为例

孙树仁 孟庆木 丁迎松 胡 涛

（1 山东省淄博市人力资源和社会保障局 淄博 255030；2 山东省淄博市医疗保险事业处 淄博 255047）

截至2011年底，全市参加城镇医疗保险的人数201.6万人，其中职工111.8万人，居民89.8万人，参保率达99.8%。作为普通门诊统筹制度试点重点联系城市之一，淄博市于2011年1月1日起同步推进城镇职工、城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

1 措施及成效

围绕推进门诊统筹，淄博市主要采取了五个方面的措施。

1.1 精心设计政策。一是体现公平性和广泛性，对城镇职工和居民一并建立统一的门诊统筹制度。二是坚持低水平起步。根据全市前三年人均门诊医疗费用测算，确定城镇基本医疗保险门诊统筹的筹资额为每人每年60元，报销比例为30%；起付标准为50元，年度最高支付限额900元。门诊统筹待遇比本市新农合门诊报销比例25%、年度最高支付限额800元略高。三是与门诊大病形成互补。门诊大病起付标准1000元，由门诊统筹过渡到门诊大病较为科学合理；居民、职工门诊大病报销比例分别为40%、70%，住院统筹平均报销比例为60%、80%，呈台阶状上升，基本符合当前基本医保筹资比例和保障水平。四是探索消减职工个人账户资金渠道。允许职工个人账户资金在签约医疗机构中家庭共同消费，以发挥门诊统筹与个人账户相结合的统筹保障功能。

1.2 合理确定签约医疗机构。在推进社区签约工作中，充分体现“用嘴投票、用脚选择”的理念，允许参保人员自主选择医疗机构，对签约数达不到3000人的，次年取消签约资格。

1.3 全面实行双向转诊。每个门诊统筹签约医疗机构与市内至少一家二级或三级医疗保险定点医院签订双向转诊协议，通过建立双向转诊通道，实现定向上转和定向转回两个过程。医保经办机构将双向转诊内容纳入签约医疗机构和定点医院协议管理范围，由定岗医师进行跟踪管理，为双向转诊的具体落实上了“双保险”。

1.4 积极推行按人头付费。根据社区卫生服务机构的签约人数，将年筹资总额分解到月，按月人均1.5-2.5元的标准，给医保经办机构和签约医疗机构预留合理谈判空间，经协商谈判确定拨付数额，其余作为调剂金，年终根据门诊实际发生费用决算情况再行拨付。

1.5 不断加强监督管理。一是细化签约服务、就医承诺、转诊跟踪、结算管理等规定，实行个性化协议管理。二是建立分级管理机制。根据考核成绩评定信用等级，进行分级管理和考核。同时，引入准入退出机制，对严重违反服务协议的，取消签约资格。三是把门诊统筹工作情况纳入社区卫生服务机构综合考核，并与基层医疗机构基本药物制度综合改革政府补偿机制挂钩。四是加强对定岗医师的管理。每年进行一次定岗医师培训考核。考核成绩记入定岗医师计算机管理系统档案，卫生部门将其纳入执业医师年度考核体系。

门诊统筹制度建立一年多来，成效明显。

一是门诊签约人数迅速增加。截至2011年底，全市门诊签约人数108万人，占参保总人数的53.6%。其中，城镇职工36万人，占参保职工的32.2%；城镇居民72万人，占参保居民的80.2%。

二是双向转诊制度初步建立。全市享受双向转诊政策2.6万人次，其中定向转诊1.7万人次，首诊定点医疗机构转诊率为65%，有1.2万人次享受提高住院报销待遇的优惠，定向转回社区就诊9700人次，有9000人次享受提高门诊报销比例的优惠。

三是签约机构费用控制意识明显增强。通过落实按人头付费，社区卫生服务机构切实加强了医疗监管，采取了限制抗生素使用、缩减不必要检查项目等费用控制措施。甲类药品使用率平均为84.4%，定额资金使用率均超过95%，药品费用占全部门诊统筹基金支出的51.7%；门诊次均费用环比下降了7.8%。

四是参保人员医疗待遇得到保障。截至2011年底，全市为享受门诊统筹待遇的人员支付统筹基金4756万元，门诊统筹基金支付次均费用为71元，其中享受到最高支付限额待遇的占28%。住院人次增幅同比下降13.5%，住院率由原来的7.8%下降为7.2%。门诊统筹资金当期结余率为26.6%，累计结余资金可支付4.4个月。

2 存在的问题及原因分析

运行一年多来，普通门诊统筹制度基本建立，总体运行平稳，但也面临一些困难和问题。

2.1 签约率低。目前签约人数仅为参保人员的一半。主要原因：一是报销比例低，对就医需求较高、有个人账户的职工吸引力不大。职工要想享受门诊统筹待遇，首先要到社区医疗机构签约，还要受首诊制度的限制，给就医带来了不便。再者，大部分职工个人账户余额较多，现行的政策最多报销270元，与期望值有较大差距。在个人账户余额足以支付门诊费用的情况下，引不起职工的重视。二是原有的每年往医保卡拨付40元且可以累计的类似个人账户政策还在执行，一旦签约享受门诊统筹待遇，医保卡上的40元将不再拨付。而成年居民平时身体状况较好，就医少，大部分成年居民宁愿享受每年40元的收入，不愿签约后享受门诊统筹待遇。

2.2 双向转诊执行难。双向转诊制度虽然已经建立，但在实际操作过程中，上转病人约为转回病人的2倍。主要原因：一是多数居民对社区卫生服务机构认可度低，宁愿多花点钱，住大医院放心。二是协议转诊的上级医院定向转回不积极。在双向转诊中，协议转诊医院的定位是解决疑难杂症，但医院80%的病人还是常见病、多发病，即医院的大部分收入来自于常见病患者。因此，从经济利益考虑，协议转诊医院也不可能完全做到把病人往回转。三是转诊后报销比例缺乏吸引力。目前的政策是：定向上转的按二级、三级医院不同，报销比例相应增加1个或0.5个百分点；定向转回按住院或慢性病门诊治疗的，报销比例提高2个百分点。因提高的报销比例低，病人执行双向转诊制度不积极。

2.3 平台建设不到位。一是门诊统筹信息化建设不到位。现有的门诊统筹网络平台，主要功能是门诊医疗费用结算，而对监管功能模块开发较少，缺少电子处方上传功能。二是一些社区卫生服务机构没有达到国家规定的建设标准，治疗室空间小，医、药、护力量薄弱，开展静脉输液的条件不充分，缺乏相应的急救设备和技术力量。信息化建设程度不高，电子病历、电子健康档案建设水平不一，甚至有的还没实现信息化卫生管理。有的还存在一定的医疗质量安全隐患。

2.4 监管难度大。一是网络建设不健全。就医电子记录、电子处方不能上传，门诊统筹网络程序与签约医疗机构使用的药品进销存软件未实现数据共享，不能进行远程查询、核对。二是信息不对称。串换药品、以药易物,非合理用药、检查、收费、定价,虚增医疗费等现象难以监管。三是结算对账难度大。个人承办的社区卫生服务机构领不出财政发票和税务发票，只能出具收据，给医保经办机构结算带来一定难度。实行基本药物制度的社区卫生服务机构，因经费紧张，联网结算软硬件费用投入不足，进行手工结算，工作量大且不易对账。

3 措施及建议

3.1 完善门诊统筹制度，增强政策吸引力。一是提高筹资额度。职工医保可通过减少个人账户划入比例或将其封顶在一定水平，进一步缩小其规模，将结余的资金充实到门诊统筹基金中，形成门诊统筹为主、个人账户为辅的门诊就医格局。城镇居民医保每年增长的财政补助部分按照一定比例划入门诊统筹基金。二是科学规划门诊统筹支付政策。按照国家门诊统筹指导意见的要求，将报销比例提高至50%以上，并进一步提高最高支付限额，提高肿瘤、肾透析、器官移植抗排斥治疗等门诊大病治疗报销比例。现有的50元起付标准，改为分次支付，参保人每就诊一次，可支付5元的起付标准，剩余部分按照规定报销，年度内起付标准50元使用完后，再次就诊时取消起付标准。三是门诊统筹与门诊大病制度有机融合。门诊统筹与门诊大病可逐渐按统一的支付比例即时结算。门诊统筹达到封顶线后，不符合门诊大病的病种，停止支付；符合门诊大病的病种费用转入门诊大病支付程序，到年底时给予二次补偿。

3.2 推进双向转诊机制建设，实现医疗资源的合理利用。一是提高双向转诊报销待遇，居民医保通过社区定向上转和转回的住院报销比例由现今的60%提高至80%左右，职工医保提高10个百分点左右。通过提高待遇，进一步引导参保人双向转诊，提高保障水平。二是引入双向转诊协商谈判机制，形成管理与服务并举，激励与约束并重的医保支付制度。三是完善定岗医师跟踪管理制度。定岗医师负责跟踪掌握转诊病人诊治情况，对协议医院的检查、治疗、垫付资金使用情况实行全程监控，并认真填写跟踪记录单。四是加强双向转诊工作考核。完善考核办法，细化转诊率、次均住院天数、跟踪管理记录、检查阳性率、高值耗材使用情况等指标，医保机构对上转协议医院、门诊统筹签约医疗机构、定岗医师进行考核。考核结果作为奖励、评先、周转金优惠预拨、评定职称加分等项目的依据。

3.3 加快信息化建设，为门诊统筹提供有力支撑。一是加快门诊统筹网络监管信息平台建设。在现有基础上，实现定岗医师处方实时上传，加强不合理用药监控；实现双向转诊跟踪记录内容实时上传，加强转诊率监控；细化按人头付费结算的甲类药品的使用比率、签约参保人就诊率、次均费用、定额资金使用率等指标。二是加快签约机构卫生管理信息平台建设。健全门诊就医电子记录，加强电子档案建设，规范进销存数据库，建立健全医、药、护人员继续教育培训电子记录，完善医疗设备使用、维护电子记录，为门诊统筹制度的深入推进搭建好卫生服务平台，避免“瘸腿”走路。三是加快信息平台共享建设。两个平台同步推进，使用同一接口相互访问，实现与签约医疗机构药品进销存软件数据共享，随时查阅门诊就医记录、健康档案等信息，实现远程预警和即时监控。

[1] 关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见[E].人社部发[2009]66号.

[2] 关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见[E].人社部发[2011]59号.

[3] 王东进.做好保基本架构内的门诊统筹[J].中国医疗保险,2011,36(9):6-8.