英国医药费用支付制度的发展现状

丁赛尔

（人社部国际劳动保障研究所 北京 100029）

费用支付制度是英国国民健康服务体系（National Health Service ，NHS）历次改革的重点。目前，英国国民健康服务体系经费由财政部确定后划拨卫生部，卫生部将80%的经费直接分配到地方初级卫生保健信托机构，由其按照当地居民实际需要购买各项医疗服务和药品。英国实行医药分业制度，对医疗服务和药品采取不同的费用支付制度。

1 医疗服务支付制度

英国医院的职员，直接受雇于医院，领取薪金，按照合同管理。医院系统之外的全科医生、牙科医生、社区药剂师等不属于国民健康服务体系雇员，是独立合约人。对不同的医疗服务人员，费用支付制度也不同。

1.1 对医院的费用支付

1990年之前，英国实行服务提供和购买合二为一的垄断整合模式，区卫生局直接向医院分配资金。1991年医疗改革引入“内部市场”概念，区卫生局不再直接向医院分配资金，而是与NHS信托医院建立服务协议（包括批量合同、成本数量合同和单病例合同），按照服务价格购买医院服务。

初级卫生保健信托机构建立后，承担了向医院购买医疗服务的责任。2003年之前，初级卫生保健信托机构主要使用年度批量合同支付医院费用，即向医院支付协定的金额，购买确定数量的服务。医院只要提供了一定数量的服务，就能得到固定金额的报酬。

2002年，英国卫生部提议建立未来五年医院医疗服务的国家价目表，以医疗资源相关分组为基准，对同一组内的诊疗活动确定一个标准的价格，各地医院的所有医疗服务都适用统一的国家价格。相应的，初级卫生保健信托机构对医院的医疗服务按“结果”付费，即按照服务的数量支付费用。

国家价目表依据“市场力量”因素调整，以反映包括工资及其他服务成本的地区差异。根据2010-2011年确定的国家价目表，各地医院医疗服务最低和最高价格之差高达32%。

1.2 对专业医生的费用支付

专业医生是受雇于国民健康服务体系的薪酬制雇员，按照雇佣合同确定的工资水平获得报酬。专业医生实行国家级全同。每年医生和牙医评价机构都会对医生的报酬进行评价并向卫生部提出调整建议，卫生部在听取建议的基础上确定专业医生的工资水平。

2001-2002年，英国政府对专业医生的国家级合同进行了全面审查。此后，为鼓励医生更好地服务于国民健康服务体系，2003年10月通过引入“按服务付费”的支付制度推出新的合同。新合同包括以下要素：每周40 小时的全日制医疗服务；晚上或周末非急救自愿工作，且服务7年后年休假延长；专业医生的工资应包括5个部分：基本工资、加班工资、随叫随到补贴、绩效津贴和其他津贴等；对私人开业专业医生的收入不再限制。

1.3 对全科医生的费用支付

全科医生是以独立合约人身份为国民健康服务体系提供服务的，全科医生不从国家领取工资，但通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬。目前英国全科医生医疗服务合同主要有两类。

1.3.1 通用医疗服务合同

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通用医疗服务合同是在国家层面协商的合同，目前约覆盖50%的全科医生。合同内容由全科医生代表——大不列颠医药协会下属全科医生委员会与雇主代表——国民健康服务体系联盟的雇主组织协商确定。

为了既能让患者更好地享受医疗服务，又能让全科医生的报酬与其业绩挂钩，协商确定的新通用医疗服务合同于2004年4月正式实施。新通用医疗服务合同将原来由初级卫生保健信托机构与全科医生个人签订修改为与全科医生开业诊所签订。开业诊所合伙人的全科医生在支付一定费用后可以分享开业利润，非合伙人的全科医生则由诊所支付工资。

根据新通用医疗服务合同，全科医生开业诊所可获得的报酬主要包括四个部分：

（1）基本服务费。初级卫生保健信托机构为全科医生开业诊所划拨固定的基础服务费。经费的划拨采取总额预算方式，经费的数量根据确定的公式，并考虑人口性别、年龄、健康状况、死亡率、新登记患者人数、在治患者人数及地区成本差异等因素确定。

（2）增值服务费。包括三部分：定向增值服务，即初级卫生保健信托机构必须为其保障区域的国民向全科医生购买的医疗服务，如儿童免疫服务，这部分服务费按照国家标准和价格支付；国家增值服务，即初级卫生保健信托机构按照国家服务标准和价格进行购买，但非必须购买的服务，如轻微伤治疗等；地方增值服务，即初级卫生保健信托机构自行设计并购买的医疗服务，其在服务标准和价格方面有一定的协商空间。

（3）下班时间服务费。通用医疗服务合同规定，每天8 点至18 点30 分为基本服务时间。新通用医疗服务合同将下班时间服务从主合同中分离出来，全科医生开业诊所可以选择就此项服务建立一个独立的合同。如果全科医生选择放弃此项服务，平均每位全科医生将会减少6000 英镑的收入。

（4）质量和结果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）报酬。质量和结果框架是一套指标体系，包括临床标准、组织标准、患者经历、额外服务四个部分。如果全科医生的医疗服务可以达到该框架所规定的质量标准，就可以获得此项报酬。

1.3.2 个人医疗服务合同

个人医疗服务合同是在地方层面协商的合同。根据《国民健康服务体系（初级卫生保健）法》，英国于1998年实行新的以地方协商为基础的个人医疗服务合同，其目的是为解决某些地区医生太少的问题。根据该项计划，全科医生开业者能够与初级卫生保健信托机构进行更加灵活的协商，签订地方医疗服务合同，以满足当地人口特定需求质量的服务。

1.4 对牙科医生的费用支付

1.5 对社区药剂师的费用支付

社区药剂师也是国民健康服务体系的独立合约人。药剂师的报酬主要来自药事调剂费和业务费用两项。

药事调剂费一般按调剂的药品项数支付，占药剂师总收入的37%-45%。药事调剂费部分由国家支付，部分由初级卫生保健信托机构支付。2010年4月新修订的基本药事调剂费是每项药品0.9 英镑。

业务费用占药剂师收入的29%-36%，其全部由初级卫生保健信托机构支付。业务费用的高低与药剂师调剂处方药品的数量有关：调剂数量在每月2240 项以内的，业务费用以固定数额支付，若调剂数量超过2240 项，超过部分的收入将按每项0.71 英镑计算。

药店也可以获取其他一些特殊费用和津贴，其中最大的财源是国家支付的公司运营费用。对于每月调剂超过2240 张处方的药店，每年可从国家获取23280 英镑的津贴，最高可得25100 英镑（每月调剂超过3000 张）。此外，药店还可以获得重复调剂年费、高级服务费用、IT 和电子处方费用补偿等。

2010-2011年，英国社区药店的预算总额是24.9亿英镑，其中5亿英镑是净利润（药店药品成本与卫生部支付价格间的差额）；剩余的19.9亿是以费用和津贴形式获得的，其中部分由国家以总额预付的方式支付，部分由地方初级卫生保健信托机构从其预算中支付。

2 药品支付制度

英国医院用药，药品费用不单独结算，而是纳入医疗服务费用总额，实行按“结果”付费。门诊药品则按照实际配发的药品数量，依据确定的支付价格减去折让部分后结算。品牌药和通用药支付价格的确定方式不同。

2.1 品牌药支付价格的确定

对于品牌药，国民健康服务体系按照制药厂商的原厂公告价减去折让部分后给付。新药的原厂公告价可以分为以下三大类：（1）经欧盟或英国给予创新药品上市许可的新药（包括原成份药品上市五年之内申请的延伸性新药）：厂商可以自由确定药品初始价格，没有限制。（2）现有药物之含量增加的药物：药价不高于现有产品价格。（3）没有经过欧盟或英国给予新药上市许可的新药（包括复方药、治疗新适应症、同成份不同含量或不同规格的药）：厂商向卫生部提议价格，卫生部核定后实施。

2.2 通用药支付价格的确定

对于通用药，国民健康服务体系根据药品价目表（Drug Tariff）公告的支付价格减去折让部分后给付。每月国民健康服务体系都会公布新的药品价目表。在药品价目表的第三部分，通用药被分为M、A、C 三大类并分别定价。

M 类：卫生部每季度调查制药厂商、批发商和药店之间的交易情况，将具有同成份的通用药分为一组，以药店的购买价格，根据价量加权平均的方式计算下一季度该组药品的支付价，并以此做为同类药品支付的参考价格。如果药品是新上市的通用药，卫生部就允许制药厂商自由定价，但价格不能超过原厂公告价。约84%的通用药都属于M 类。

A 类：属于容易获得的药品，药品支付价格由卫生部下属的经营服务局（Business Service Authority）依据四家制药厂商（AAH、Alliance Healthcare Ltd、Teva UK 和Actavis）每月的加权平均价格（未折让的价格）确定，前两家药厂的加权系数为2，后两家药厂的加权系数为1。

C 类：药品不易获得，其药品支付价格由卫生部根据特定品牌或厂商提供的价格来确定。

2.3 药品价格折让制度

在英国，药店从批发商或制药企业购买药品时一般都有折扣。为尽可能减少各药店在价格上的差别，药店获得的折扣将以一定比例返还给国民健康服务体系，即药品价格折让制度。折让比例从5.6%到11.5%不等，平均约为9.2%。在这种折让制度下，如果某种药品国民健康服务体系最终支付100 英镑，药店大约获得1.4 英镑，批发商可以获得约2.2 英镑，制造厂商能获得约96.4 英镑。

[1] Sean Boyle.United Kingdom (England) Health System Review 2011, Health Systems in Transition,Vol.13 No.12011, European Observatory on Health Systems and Policies.

[2] 周苑.医疗保障的“英国模式”解读[J].学习月刊，2006(10).

[3] 徐伟.国际经验对我国医疗保险费用控制机制的启示[J].世界经济与政治论坛，2010(2).