发挥医保稽核效能确保基金安全运营

张成利 孙永宝 杨 翀 闻 贺

（吉林省白山市社会医疗保险管理局 白山 134300）

发挥医保稽核效能确保基金安全运营

张成利 孙永宝 杨 翀 闻 贺

（吉林省白山市社会医疗保险管理局 白山 134300）

医保稽核是防范医保基金漏收少收，遏制各项不合理支付的重要管理手段。白山市医保局把稽核工作贯穿于整个业务流程中，开展医保缴费信得过单位等级评定和“两定”单位百分制考核，稽核效能极大提升，荣获省政府授予的“三重审核稽核创新奖”等多项称号。

医保稽核；创新；效能；基金安全

本文以白山市社会医疗保险管理局（以下简称医保局）多年的稽核工作实践为例，分析稽核机制完善与创新过程中收到的社会效益和经济效益，用事实证明稽核工作是保障医保基金安全运营的一把利剑。

1 建立多重功能稽核机制，确保应收尽收

白山市医保局将医保基金视为参保人员的“生命基金”，为了确保应收尽收，于2003年在全省率先成立稽核科，主要任务就是对用人单位查应缴、核应收。在当时无经验可借鉴的情况下，依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等文件和法规精神，探索出一套操作性强，集动员、查处和激励相结合的多重功能稽核机制。其中，申报前的告知稽核重点突出宣传动员功能；申报中的书面稽核和申报后的网络稽核重点突出督促功能；对有疑点的参保单位进行的实地稽核重点突出查处功能；在参保企业中开展的“医疗保险缴费信得过单位”评定活动重点突出激励功能。多种稽核方式形成了一个各有侧重、同向发力的网络体系，保障了各项医保费应收尽收。

如告知稽核，医保局年年坚持走访企业活动，告知其医保政策。同时，每年召开一次参保企业负责人座谈会，通过联谊的形式，当面告知其按时足额缴费的意义、政策规定、申报与缴纳办法等，争取企业的理解。建行从2003年参保以来年年如实申报缴费基数，在职职工年人均缴费基数从当年的6730元，增加到2012年的77317.72元，提高了11.5倍。中国银行、工商银行、农业银行、电力系统、通信系统等均比参保时的人均缴费基数提高了6-9倍。

又如实地稽核和书面稽核，围绕缴费基数、应缴数额和拖欠数额三大重点，查清工资收入中是否包括奖金、绩效工资，否存在变通及隐性收入。2003年至2011年，对市本级参保单位共进行实地和书面稽核1409次，查出漏报、少报缴费基数3651万元，补缴各项医疗保险基金255.6万元。

再如激励稽核，从2008年开展“医疗保险缴费信得过单位”评定活动以来，企业如实申报缴费基数、按时足额缴费的自觉性普遍提高。到2010年，企业主动上调缴费基数6650万元，增收各项医保基金465万元。2011年，又有65家企业主动上调缴费基数3026万元，增收各项医保基金254万元。76家省属企业在按时足额缴费中发挥模范带头作用，这些企业共有职工24235人，年人均缴费基数为38120元，高于全市（2010年社平工资26420元）11700元。尽管高出的缴费基数较多，但经核查，没有一家省属企业故意少报的。如今，全市已有21家参保企业荣获“医疗保险缴费信得过单位”称号，全市参保单位形成了一种“如实申报、足额缴费光荣”的社会氛围。

通过各种形式的稽查，从2003年至2011年，企业累计主动上调缴费基数14555万元，增收各项医保基金1061万元，确保了应收尽收。更重要的是，参保企业的社会保险意识普遍增强，如实申报、足额缴费的自觉性不断提高。

2 着眼于基金运营安全，提高使用效率

根据制度建设和事业发展的需要，白山市医保稽核工作也从确保征收转变为保费征收与基金使用一起抓，贯穿于从参保登记、缴费到基金管理、使用、监控的全过程。包括对“两定”单位的举报查实与处理、定期检查与考核；负责异地就医、转诊转院人员医疗费用的内审、复审稽核；对各项医疗费用支付的内审、复审稽核；对“两定”单位10%预留基金考核后的核定；参与规范管理、能力建设、业务经办流程的检查与考核。

医疗服务的特殊性，决定了对医疗费用支付的稽核比保费征收稽核难度更大。为此，医保局在大力推进网络监控的同时，还从就医流程和治疗流程上加强监控，努力做到全过程疏而不漏。对住院患者，治疗前进行身份核查，治疗中进行费用核对，结算后进行重点检查、联审互查，多措并举控制不合理支付；对最难控制的转诊转院、异地就医实行三重监控，即先由定点医院出具转诊手续，再到所在单位或社区开证明，最后由监督科审批存档，发生的医疗费用由监督科审核、稽核科复核、领导签字、财务核算，方可支付。从2009年开始，对定点医疗机构实行百分考评制，使医疗费用支付稽核工作由定性转变为精细化的定量管理。2004年至2011年，累计查阅病历13670多份，拒付不合理费用和违规费用85.5万元，拒付预留基金213.5万元，清除冒名住院19人次，防止医保基金流失20余万元。稽核转诊转院、异地就医医疗费用单据12350余份，拒付不合理支付61.1万元。规范了管理，进一步发挥了稽核功效。

3 加强自身能力建设，制度不断完善

建立有章有序的办事流程。稽核工作做到年初有计划、年终有总结、项项有汇总、立卷有分类。实现了检查有记录、考评有依据、通报有根据、查处有证据。

健全职责明确的办事规范。先后制定了岗位职责、基金预警分析、内控制度等80多项规章制度。市本级医保经办工作内控有制度、操作有规程、外查有措施。市医保局2006年被省政府授予三重审核稽核创新奖，省政府领导称“白山稽核工作起到了率先示范的作用，值得在全省推行”。局长仵荣秋被评为全国医疗保险一等功、省劳动模范；市医保局连续多年被人力资源社会保障部授予优质服务窗口，并被市委、市政府授予创新奖、文明服务窗口等。在市医保局的模范作用带动下，全市各级医保经办机构先后荣获省人社厅、省医保局和省政府授予的基金管理先进单位、经办能力建设先进单位等三十余项奖励。

[1]仵荣秋,张成利,梁文厚.发挥稽核监控作用确保基金平稳运行[C].劳动保障与和谐社会,2006:375-379.

[2]张成利,宋德清,徐晓晶.浅析稽核工作面临的困难及对策[C].劳动保障与和谐社会,2006:235-239.

Play a Medicare Audit Performance to Ensure the Safe Operation of the Fund

Chengli Zhang,Yongbao Sun, Chong Yang,He Wen (The Baishan Social Medical Insurance Authority, Baishan,134300)

Medicare audit is to prevent health insurance funds

from revenue leakage, and to curb the pay of unreasonable management tools.Hakusan Municipal Medical Insurance audit work throughout the entire business process, to carry out the rating and "given" units of the trust units of Medicare payment percentage system assessment and audit performance greatly enhance won the provincial government awarded the "triple audit audit Innovation Award a number of title.

medicare audit, innovation, efficacy, fund security

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)11-47-2

10.369/j.issn.1674-3830.2012.11.14

2012-9-4

张成利，白山市社会医疗保险管理局稽核科科长，主要研究方向：医保基金管理。