莫把缺失当优势

文/王东进

莫把缺失当优势

文/王东进

改革的实践，特别是近年来各地实践探索的新鲜经验昭示我们：在中国现实国情和可预见的一个历史时期内，由社会保障部门统一管理包括医保在内的全部社会保障事务，由卫生部门统管公共卫生事业，是较为适宜，两业皆旺的明智选择，也是符合医疗卫生事业发展和医保制度建设客观规律的。不少地方医疗保险部门和卫生部门的同志都深有体会，深表认同。

消停了一段时间的“体制之争”（关于基本医疗保险由谁管理较为适宜的问题），近来又开始闹腾了。名头虽有翻新，调子还是老的，目的十分清楚，旨在为重新回到改革前的旧体制造势而已。

就医疗保险管理体制而言，何为优势？何为机制缺失？确需深思之、明察之、慎裁之。笔者不揣简陋，谈点一己之见，并奉劝诸君：莫把缺失当优势。

（一）

世人皆知既当“会计”又做“出纳”，既是运动员又是裁判员的体制，是难以做到公平公正的，是不可能不出猫腻的，是不可能把好事办好的，原因就是监管机制的缺失，道德风险的不可避免。

中国医疗保险制度改革前几十年的历史早已证明，用“一手托两家”或“一肩挑”的体制管理医疗与医保（当时称为公费医疗和劳保医疗）是搞不下去了，是不成功的。于是才有了改革——借鉴国际上通行的做法，由政府主管社会保障事务的部门管理包括医疗保险在内的社会保障事业。实践证明，当年中央的决策是完全正确的，改革的方向是完全正确的，新的体制是好的，是富有效率的——既使医保迅速建立、发展，覆盖全国城乡95%以上的居民，实现了全民医保的宏愿，又使卫生部门心无旁骛地抓卫生事业的规划、管理和发展，促进卫生事业得到前所未有的发展壮大。照此既定方向走下去，我国的医疗卫生和医疗保险事业必定获得双赢，必定以骄人的业绩、以世人称羡的中国气魄屹立于世界的东方。

（二）

不曾料到，经历十几年峥嵘岁月之后，医保的管理体制（或曰“管理模式”）这个已经解决了的“老问题”又被重新搬了出来（只不过换了一些标号名头），犹如“沉渣泛起”，搅混一池春水，亦恰似哥伦布之远航，绕了一圈，又回到了原点。在某些论者看来，十几年的体制改革“搞错了”，违背了“特殊行业的客观规律”，偏离了当今国际上的“主流趋势”（真是骇人听闻！）云云，大有把既往的体制改革推倒，重新回到改革前的老路之势。呜呼！中国的医疗保障管理体制真的又到了一个十字路口，孰优孰劣，何去何从，着实令那些对中国医改沿革不甚了了、对国际上相关体制知之甚少的人们惊诧、迷茫，对深化医药卫生体制改革、对健全全民医保体系踌躇、摇摆，甚至停滞不前。

（三）

曾记得，在上世纪九十年代医疗保险制度改革甫始，管理体制问题就提了出来。各种观点、诸多主张，可谓“百家争鸣”。但归结起来就是两家：主张仍由卫生部门主管为一家；主张由主管社会保障事务的部门主管的为一家。中央在充分听取各方意见、察勘国际经验的基础上，审时度势、高瞻远瞩、果敢决策：改革旧体制，由新组建的劳动和社会保障部主管包括医疗保险在内的五项社会保险工作，从此开启了中国社会保障事业发展史上的新纪元。

（四）

一段时间以来，关于医保管理体制的论争，前台发声的多是一些被称为著名专家、学者（有的还“喝了点洋墨水”），背后的推手多是相关的政府部门；所持的论点并非什么新货色，仍是十几年前改革之初的老调重弹，只不过进行了一番“理论加工”，冠上了似是而非、穿凿附会的新名号而已。撮其大端，主要是六种论调，权称“六论”：“独特优势论”、“一肩挑论”、“一手托两家论”、“国际主流论”、“粮食归守仓老鼠论”、“大吃小、多吃少论”，云云。奇论共欣赏，疑义相与析。谨此，不妨就煌煌“六论”，作番解读与辨析。

（五）

有论者称：由卫生行政部门管理医疗保险有其独特优势。他们所指的“独特优势”，就是他们懂得医疗专业知识，深谙医疗机构、医务人员搞过度治疗以攫取高额利润之类的“猫腻”与“门道”，监管起来比较容易，云云。这便是“独特优势论”的“理论基础”。

不错，熟悉医疗专业知识与医疗机构运作是卫生行政部门的优势（因为他们中许多同志，包括领导同志都有医学背景，有的甚至是杏林高手），但是，古语云：“术业有专攻。”医疗保险是一个国家重要的经济社会制度之一，属于经济社会范畴，它所遵循的是经济社会发展的规律（当然也须借助卫生经济学、药物经济学、临床医学以及卫生经济评价法等专业知识），但它与医疗卫生毕竟是两个不同的领域、不同的行当，所遵循的规律、法则完全不同，所需专业知识、管理方式、管理手段亦不相同。一个在医疗方面颇有建树的人，未必在医保管理上有优势，未必是医保里手，也未必能把医疗、医保全管好，就如同一位好厨师未必能当一名好经理。改革前几十年历史早已证明，由主管医疗的部门同时管公费、劳保医疗并不成功，旧的体制给我们留下了累累伤痛，给国家留下沉重包袱。

进一步说，指望某些人、某个部门的所谓“业务优势”管理另一项重大的经济社会制度，仍是人治思维的反映，是靠不住的。只有靠法律、靠机制、靠制度。还是小平同志说得好：制度才是具有根本性、全局性、稳定性和长期性的，还是制度靠得住些。

（六）

有论者将医疗与医保比喻为一副担子，“一副担子只有挑在一个人的肩膀上，才能更好的兼顾两个筐的平衡。”因此，新农合的管理模式被称为“一肩挑”。

且不说，将各具特质的两大专业领域、将世界公认的管理难题，作如此简单的比附是否过于牵强。倘若一定要比喻，民间也有不少经验之谈：诸如“扁担挑缸——两头咣当”（两头的缸都砸了，两耽误，两受损），“种了别人的承包地，荒了自己的责任田”等等，就是专门对那些职责不明、边界不清、跨界劳作、越俎代庖造成“两耽误”的深刻而形象的概括和总结。

“咒不够，神仙救。”为了证明“一肩挑”、“一手托两家”的“独特优势”，有论者甚至搬出美国著名经济学家弗里德曼的理论：在弗氏看来，人类经济活动可分为四类，其中第一类是“花自己的钱，办自己的事”，结果是“花钱最少，效率最高”。于是便毫不谦虚地断言：“卫生部门管理新农合资金就属于第一类”。我真为论者的无知与无理汗颜！众所周知，社会保险基金（包括新农合资金）是社会资金，不是任何部门和个人所有的资金，怎么就变成了卫生部门“自己的钱”了呢？企业、个人的缴费和财政的补贴，在没有用于医疗消费之前，理所当然是“别人的钱”嘛！对于卫生部门来说，医疗机构的发展壮大的确是“自己的事”，对于这点，持此论者倒也毫不避讳。据此，对照弗氏的分类，卫生部门管理医保基金显而易见的属于“花别人的钱，办自己的事”这一类了，对此类活动，弗氏的结论是“只讲效果，不讲节约”。这里的“效果”是什么？当然是医疗机构不受制约，赚得盆满钵满，不断“发展壮大”，而医保基金和医疗资源被大量浪费。或许，这才是持此论者真正希望看到的“效果”？

历史的教训不能忘记，新中国成立到医疗保险制度改革之前，我国实行的公费、劳保医疗制度，其实质就是“一肩挑”或曰“一手托两家”的管理体制。实践证明，这样既没有“挑”好，也没有“托”好：一方面是医疗资源严重浪费、医疗费用快速增长、财政不堪重负，导致医疗机构背着欠账、挂账的沉重包袱，无法实现良性发展；另一方面是不少职工的医药费不能及时报销（有的职工因病去世了，而医药费还没有报销）；再就是贪污案件频发，一些负责公费、劳保医疗的人，因为“一手托两家”，既当“会计”，又当“出纳”，结果把自己给“托进去”（成为犯人）了。

鉴于此，中央才下决心对这种缺乏监督制约的管理体制进行改革。借鉴国际经验，并从中国的国情出发，于1998年进行管理体制（包括机构）改革，国务院成立了专门机构统一管理包括医疗保险在内的五大保险事务。十几年的实践证明，中央的决策是正确的，经受住了实践和时间的检验。不但国人额手称赞，国际社会也给予高度评价：“中国的医保改革堪称典范。”

然而，多年来，中国医疗卫生体制改革似乎是一个解不开的“死结”，主管部门与医疗机构（主要是公立医疗机构）之间关系过于密切，难分难解。本世纪初，国务院主管医疗卫生的领导同志申斥某部门是“总医院”，负责人是“总院长”，并且明确指出“既当‘会计’又当‘出纳’肯定是不行的”，真是一语中的，是再深刻、再透彻不过。至今言犹在耳，岂能因人去职而废言哉！

“一手托两家”是一种体制缺陷，它不仅是对引入第三方付费机制的否定，而且是对医疗服务提供方监管机制的排斥。常识告诉我们，人治与法制的最大区别在于，前者强调自律，后者强调他律。现代社会的实践一再证明，任何一个人、一个机构、一个团体，如果只靠自律而没有他律，极易发生道德风险，尤其像医疗与医保这种极特殊、信息极不对称、标准极不统一、风险度极高的领域，没有外在的强有力的监督制约，用所谓“一手托两家”的方式，让一个人（部门即法人）既“开单”又“埋单”，既当“会计”又当“出纳”，平衡自调，优劣自估，是不可能不发生道德风险的。改革前的教训前面已有概述，即使近几年被某些论者津津乐道、颇为得意的新农合的“一手托两家”，同样问题多多。一些业已实行医保城乡统筹的省市发现，一些地方，尤其是县以下的乡镇卫生院，管理不规范、资金混用（公共卫生资金、专项资金和新农合基金混用，还美其名曰“将医保基金与政府投入通盘考虑”），过度治疗、推诿病人、不负责（甚至为谋利）而转诊的现象所在多有。

由是，结论十分清楚，当务之急不是鼓噪“一手托两家”，而是应该按照中央早已谋定的改革方略，坚守既定的管理体制，整合资源，健全机制，特别是补齐监管机制这块“短板”，确保包括新农合在内的全民医保体系稳健运行和可持续发展。

（七）

本来，医疗保险引入第三方付费机制，由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务，是这一领域的特殊性使然，也是人类智慧的体现。一百多年来，尤其是“二战”以来，渐成国际共识和通行做法。在这个意义上讲，独立的社会保障机构管理医保事务才是“一手托两家”。但有论者为证明由卫生部门“一手托两家”的好处，又援引一项调查（不知是什么机构做的“一项”什么“调查显示”），“在全球126个国家中，有117个国家的医疗服务和医疗保障由一个政府部门统一管理”，“专家认为，所谓的‘第三方付费模式’，……并没有明显优势，反而由于管理分离而造成掣肘。”“因此，由卫生部门统一管理医疗保障和医疗服务已成国际主流。”姑且对该调查是否真实可信（因类似循证而上当受骗的案例不少，远的不说，今年“两会”前夕某位专家权威声称：“全世界有200多个国家，看病要付钱的只有20多国家，其他的国家看病都是不要钱的。”此言一出，民怨沸腾，真可谓“搅得周天寒彻”，幸亏《人民日报》动用海外记者站的资源，做了一番再调查，结论与该结论完全相反，才将该论引起的风波平息下去），不予置喙，但凭笔者掌握的资料与识见，有如下四点提示，看来非多余：一是由卫生部门统管医疗与医保的国家并没有那么多；二是即使由卫生部门统管，其部门的职能与我国的卫生部门也是“同名不同性”，或者说“名相近而性相远”。他国的卫生部门是公共管理部门，而我国的卫生部门除有公共卫生管理职能外，很重要的职能则是公立医疗机构的上级主管部门；三是国外多数国家都是由一个政府部门统管包括医疗、医保在内的全部社会保障事务，在我国目前（甚至是很长一个时期内）还很难构建一个这样的政府部门把这副重担担承起来。四是引入第三方付费、进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。在这个关乎全局、关乎长远的重大体制问题上，任何彷徨、争论、摇摆都是要耽误大事的，任何否定改革、妄图走回头路的主张和做法，都是没有出路的。

（八）

俗话说：“林子大了什么鸟都有”。有的论者为了回应“一肩挑”是“老鼠守仓”，竟异想天开地提出“守仓的老鼠之所以偷粮，根本原因是由于粮仓不是老鼠的。否则，老鼠肯定能看好自己的粮食，合理取用”云云，真叫人啼笑皆非。为了强词夺理，竟乞灵老鼠，为“老鼠建仓”，认为“粮食归老鼠所有”，老鼠也会“合理取用”，不再“偷粮”了。老鼠的本性都改变了（改变得了吗），还叫老鼠吗？如何防止老鼠偷粮？是把粮食全部交由老鼠管理，还是养上一只猫呢？我想，就连三岁小孩都会选择养上一只猫。这么简单的道理，专家们怎么反倒糊涂了？是其智不及呢，还是另有所图呢？

（九）

亦有论者开出一个妙方，医保归谁管理可用“大数法则”，即“多统少，大统小”，也就是现在谁管理参保人数多就归到谁的名下，谁管的基金多就归到谁的名下。

把一个虽然艰巨复杂但有客观规律可循的医保管理体制问题异化为“少数服从多数”的选举问题，甚至歪曲为“部门之间的博弈”，好像“人多为王，声高为强”似的。按此论的逻辑，我国是农业大国，农民占大多数，就应该“农村化”而非“城镇化”！科学的体制，是客观规律的制度体现，它是不以人的多少、人的意志为转移的。凡是符合客观规律的东西，即使某一时期认识它的人相对较少，但由于它具有勃勃生机，终究是会发展壮大的。相反，凡是违背客观规律的东西，不管是何方神圣推崇的，最终都要受到规律的惩罚，以失败告终。在共和国过去几十年的历史上，这种事情难到还见得少吗？！罔顾前车之鉴，医保大业必埋后患！

（十）

改革的实践，特别是近年来各地实践探索的新鲜经验昭示我们：在中国现实国情和可预见的一个历史时期内，由社会保障部门统一管理包括医保在内的全部社会保障事务，由卫生部门统管公共卫生事业，是较为适宜，两业皆旺的明智选择，也是符合医疗卫生事业发展和医保制度建设客观规律的。不少地方医疗保险部门和卫生部门的同志都深有体会，深表认同。

在近年的有关会议和基层调研中，笔者曾听到不少卫生部门的负责同志深有感触地说：将新农合交由社保部门管理后，有利于我们把主要精力放在公共卫生服务、医疗资源配置、区域卫生规划以及对医疗机构的监管上来，集中精力抓卫生，一心一意谋发展，着力抓好卫生部门的主业。此乃真知灼见、肺腑之言！实际上，有不少基层的卫生部门正是按照这样的理念和思路，排除干扰，顶住责难，敢于创新，锐意改革，扎实推进医疗卫生事业发展，取得了显著成绩。比如，江苏省宿迁市自1999年以来，按照“管办分开、医防分设、医卫分策”和鼓励社会资本投资办医的方针，扎实推进医疗卫生改革，取得了丰硕成果。据当地卫生部门负责同志介绍，改革之初，全市拥有医疗卫生资产总额4.95亿元，人均卫生资产为99元，不到全省的33%；千人拥有床位数只有1.06张，是全省平均水平的43.1%；全市2/3的医院运营困难，职工工资都发不上，而大医院又拥挤不堪，导致看病困难。如今，全市医疗卫生资产总额已超过53亿元，人均卫生资产达1100多元；千人拥有床位3.51张，千人拥有卫技人员3.52人，增速远高于全省和苏北五市；而门诊人均费用、每床日平均费用、出院病人平均费用等关键指标的增幅全部低于全省增幅。同时，宿迁市的卫生部门与医保部门分工协作，密切配合，同向发力，较好地解决了群众“看病贵，看病难”的问题。全国已有5个省区、40多个地级市和160多县级行政区实现了由社保部门统一管理城乡医保，这些地方的卫生与医保事业不但没有因此而受到影响，而是实现了双促进、两兴旺的可喜局面。这些鲜活的实践经验，最具生命力和说服力，给人启迪，发人警醒：只有遵循规律、尊重实践、顺应潮流，医疗和医保各司其职，各尽其责，才能实现医疗和医保的健康协调可持续发展，才能切实维护好国人的健康福祉！

（作者单位：中国医疗保险研究会）

（本栏目责任编辑：刘允海）