医疗保险体制和经办机构能力建设

杨燕绥 胡乃军

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

医疗保险体制和经办机构能力建设

杨燕绥 胡乃军

（清华大学公共管理学院 北京 100084）

医疗保险属性决定其管理体制需要管办分离。本文根据《社会保险法》的有关规定，基于社会契约原理、公共治理指数，描述了我国医疗保障的管理体制机制、医疗保险经办机构的定位、职能和能力建设问题。

管办分离；经办机构；能力建设

我国“十二五”规划将“保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点”。基于这个指导方针，“十二五”医改规划提出：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。”为此，应当运用理性的基本医疗服务财务指数，即政府购买30%、社会购买50%、个人购买20%，构建解决看病贵的长效机制。

全民参加基本医疗保险为实现社会购买50%的目标奠定了社会基础。医保经办机构的职责在于建立实现这个目标的治理机制，在既定费率和基金收入[（6%+2%）-未来趸交分摊额]、基金支出[费用分担率70%]的条件下，实现医保基金支出等于医疗服务总费50%的目标。运行这个治理机制需要理顺管理体制，明确医保经办机构的定位和强化其管理服务能力，购买合理医疗服务，抑制人均费用增长率，确保医保基金中长期收支平衡。

1 构建管办分离的管理体制

管理体制即指基于一定社会背景，按照特定组织目标和行动模式配置人、财、物资源的制度安排。医疗保障模式主要包括健康福利模式、医疗保险模式（社会保险和商业保险）和社会救助模式（见图1）。健康福利模式即指将公民健康保障作为国民权利和公共品，建立政府提供机制，包括直接提供（通过公立医疗机构提供）和组合提供（政府购买服务后提供、医保基金交受托人管理）的免费的基本医疗服务，如英国模式。社会保险即指将医疗保障作为国民权利和准公共品，需要建立政府主导与社会契约治理相结合的基本医疗服务提供和补偿机制，如德国模式。社会救助即指将医疗保障作为国民权利和公共与私人结合的物品，建立政府补贴（在个人自付的基础上，补贴穷人）的基本医疗服务筹资和提供机制。总之，每种模式均具有特质的功能及其相应的管理体制、运行机制和组织结构。

《社会保险法》第二条规定：“国家建立基本医疗保险、工伤保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在疾病、工伤、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”并在第二十三条规定了用人单位和职工缴纳医疗保险费的义务，在第二十五条规定了居民个人缴费义务和政府补贴责任。总之，中国选择了具有社会契约特征的医疗保险模式，由此决定其管办分离的体制特征：

第一，公共服务决策要具有社会性、权威性和统一性。在医疗服务和医疗保险政策建议出自政府不同部门的条件下，必须由国务院统一决策和颁布才能进入实施，在公共服务领域要抑制部门决策权的扩张和寻租意图的膨胀。

第二，医疗保险经办机构要具有独立性、权威性和专业性。医疗保险执行契约管理机制，医疗保险经办机构是参保人的代理人，即医疗服务协议的甲方，它不属于任何行政部门的“孩子”，走出部门之争才有出路。中国亟待建立国家社会保障总局和相对独立的医疗保障局，作为服务型政府的新生部分（法定执行机构）直接隶属省市政府并向第一把手负责，从而构建城乡一体化的、信息化的、一站式服务的网格式管理服务体系（见图2）。

第三，医保基金属于准公共品，即参保人缴费形成的俱乐部资产，不等于财政资金和公共基金，只能用于购买基本医疗服务，分担参保人的医疗费用。首先，根据《社会保险法》第六十四条的规定：“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。”关于先行赔付的规定是本法中的一个误区。其次，主要用于购买基本医疗服务，医保基金的70%用于医院建设和购置设备是个财务误区，因为参保人不是医院股东；公立医院政府出资维护，并支付医务人员劳务费用的30%；私立医院依法加收服务费和药事费。最后，不得以任何理由改变其公益性原则，由商业保险公司承担大病保险应当由财政支付服务费，另立账户。

图1 公民医疗保障模式选择结构图

图2 国家医疗保障网格化管理服务的组织体系结构

2 《社会保险法》的相关规定

2.1 主管与分管协同。本法第七条第一款规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”本法所述“管理工作”属于行政范畴，主要指行政法律提案、制定政策方案、信息和数据管理、监督检查法律政策执行；不属于公共服务范畴，不包括法律政策的具体执行内容。一个主管部门，即人力资源和社会保障部（简称“人社部”），统管城乡医疗保险工作，目前的农村居民合作医疗计划实属社会保险范畴，应当统一归属人社部管理。四个直接分管部门，包括财政部、卫生部、民政部、发改委等，间接管理部门还涉及到税务机构、立法机构、司法机构等。

2.2 地方政府逐级负责和中央统筹。本法第七条第二款规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”由此形成中央、省级、市县统筹的、一体化的、网格状的政策制定、执行和监督的管理体制。中央社会保险行政机构负责医疗保障政策及其执行，医疗服务协议管理的顶层设计；省级地方政府负责接收、传递、补充、监督医疗保险政策执行和医疗服务协议管理的情况，并确保医保基金收支平衡；市县基层政府负责接收、补充和监督医疗保险政策的执行，监督医疗服务协议管理，指导经办机构和社区劳动保障服务中心的建设，管理统计数据和医疗保险资金预算，确保医疗保险基金的收支平衡。

2.3 政府编制和独立经办。本法第七十二条规定：“社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准。”这种行政部门报批和编制管理机关批准的经办机构应仍属于政府范畴，但属于服务型政府新增的执行机构，不是传统的行政机构，不能穿旧鞋走新路。本法第八条规定：“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”经办即指执行社会保障政策中的管理和服务，不属于现代行政管理范畴。作为上位法没有限制社会保险经办机构由哪个部门“设立”，为打破“部门格局”、“地方割据”、“多龙治水”、“信息孤岛”的局面，建设公共服务体系留下了制度空间。

3 经办机构的定位和职责分析

在医患关系相对理智的情况下，基金作用大于付费人，用以分担参保人的医疗成本风险；在医患关系不够理智的情况下，付费人的制约作用大于基金的分担作用。

医保经办机构是参保人的代理人，医保基金的受托人、医疗保险协议的甲方，应当具有独立性、权威性和专业性，理直气壮地代表参保人利益和维护参保人权利。这些属性可以转化为基本医疗服务的预算权、定价权、签约权和购买权，由此形成医保经办机构的治理能力。

3.1 预算权。基本医疗服务预算是根据以收定支的原则，基于医疗保险筹资能力制定基本医疗服务的供给方案，该方案是卫生部、发改委等部门制定医疗卫生供给预算的主要依据（约占70%），建立源头治理机制。这既是医保机构的责任，也是其能力；为此，医保机构需要培养和任用具有本领域预算、测算和决算能力的专业人才。

3.2 定价权。基本医疗服务定价权即指在国家基本医疗服务定价机制内，为医疗服务协议留有定价空间，即协议价格。例如，长春市医保机构与医疗服务机构就特定病种的双定协议即具有协议定价的特征。为此，医保经办机构需要培养和任用具有医疗服务成本知识和谈判能力的人才。

3.3 签约权。基本医疗服务签约权即指医保经办机构根据社会保险法的授权，基于管理服务的需要，以甲方的地位与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为的责任和权力，包括协议要约（针对合理医疗服务提出标准和价格等）、筛选短名单（选择信用好的医疗服务机构、药品经营单位和医保医师等）。为此，医保经办机构需要培育和任用熟悉相关政策、法律与合同管理的人才。

3.4 购买权。基本医疗服务的购买权即指基于购买合理医疗服务原则的付费和拒绝付费的权力。实现购买权需要建立“制定标准、合理补偿、信用记录”的运行机制。在不改变临床路径的基础上介入医疗服务管理，组织医（医疗机构）、药技、疗（医生）的专家和评价机构，与时俱进地讨论“合理医疗服务”的标准，向管理和服务要效率。国家应当依法明确医疗保险基金的70%用于补偿医务人员劳务，15%用于购买药品，15%用于医院行政，密切医患之间的利害关系与合作关系，消除设置在医患之间的各种不良因素，禁止利用医生之手赚黑钱，一手毁三家（医生形象、政府信誉、患者权益）。应当将医保医师名单作为医疗保险协议的附件，建立医保医师和参保人的信用档案及非司法的奖惩措施，包括个人谈话劝说、机构谈话警告、网上公布等措施。为此，医保机构需要培养和任用了解临床路径、薪酬管理、信用管理、心理咨询、对话与沟通能力的人才。

《社会保险法》第一次提出公民的社会保障“权益记录”，这是信息时代建立社会化管理的居民档案和征信管理的基础。医保机构的相关职责如下：（1）记录公民医疗保障权益，包括个人信息申报、缴费和获益记录，乃至违规记录；政府可以基于这个记录建立居民档案和进行居民信誉管理；在山东省聊城市还试行建立了“医保医师档案”，通过医嘱上传和记录，评估医生的业绩和信誉；（2）提供信息披露和反馈社会需求，包括信息查询、政策宣讲与咨询的服务。

[1]英国卫生部系列报告[EB/OL].http://www.dh.gov.uk/en/index.htm,2012-9-12.

[2]杨燕绥.社会保险经办机构能力建设[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2010.

[3]姚宏.医疗保险标准化体系概论[M].湖北: 湖北科学技术出版社,2008.

Built Medicare Insurance Management System and Agency Governance Ability

Yansui Yang, Naijun Hu (Tsinghua University, Beijing, 100084)

Separating policy and service should separate under medicare insurance plan due to social contract, public governance principle, which is the basis to present the medicare insurance agency’s position, duty and ability.

separating policy and service, medicare insurance agency, built ability

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.3

2012-9-21

杨燕绥，清华大学公共管理学院教授，主要研究方向：社会保障政策、法律和服务。