门诊规定病种定额费用分析——基于山东省立医院医保管理实践

孙桂芳 李彦博

（山东省立医院 济南 250021）

门诊规定病种定额费用分析
——基于山东省立医院医保管理实践

孙桂芳 李彦博

（山东省立医院 济南 250021）

以“协议管理”、“目标化管理”和“分级管理”等医保管理文件中的相关内容为标准，山东省立医院制定了济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种（以下简称门规）的就医管理制度，通过2010、2011两个医保年度门规数据的对比分析、临床医疗反馈和患者满意度调查，证明医院制定的门规管理措施是有效的，达到了基本治疗的目标。但是由于门规定额偏低，门规病种仍然是医院管理的难题。

门规管理；基本医疗

山东省立医院依照《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《全省医保定点医疗机构目标规范化管理》、《山东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》和《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》等文件的相关条款，制定了一系列医保门规病种的管理措施，旨在“保基本”的前提下，为门规患者提供合理、必要的医疗服务，并以期达到对门规统筹资金的有效管理与合理使用。

1 方法

目前济南市职工医保门规统筹标准为：综合病种（高血压、冠心病、糖尿病等含一人多种疾病）：2800元／年／人；恶性肿瘤治疗：3000元／年／人；尿毒症透析治疗：55500元／年／人；器官移植抗排异治疗：70000元／年／人；慢性病毒性肝炎：4600元／年／人；肝硬化5000元／年／人；慢性病毒性肝炎合并肝硬化：7000元／年／人；眼科疾病：500元/年/人；结核病：800元/年/人；精神病：800元/年/人。

2011年，医院进一步完善了医保门规管理措施，具体做了以下几个方面的工作：1.逐一与20多个临床科室主任和专家约谈，充分听取临床专家意见，制定了检验、检查、治疗、用药的基本原则。2.定期向临床医生发放调查问卷，根据临床大夫的信息反馈和建议，了解临床医生对“保基本”治疗的理解和把握，并及时修正措施偏差。3.通过门规审核过程，检查合理用药、合理检查、合理治疗及有无过度医疗或服务不足的情况。4.定期将器官移植、尿毒症、心血管支架术后等重大门规疾病患者取药、治疗等费用数据向相关科室医师反馈。5.开展医保内贵重药品临床专家申请制度，并为部分门规患者建立取药档案。6.对门规患者进行满意度调查，了解患者对基本医疗、基本保障的满意程度及医保服务方面的意见。7.对医保政策执行较好，医疗服务满意度高的科室或医生，年终给予奖励。

2 结果

2.1 2010年度与2011年度定点于我院的济南市医保门规患者就诊总费用及药占比数据对比

表1可见，我院2011年度市职工医保门规总费用较2010年度下降12.87%；药占比下降1.52%，检验、检查、治疗等费用比例增长1.52%，说明以降低药占比为主的门规费用结构控制措施的方向正确，效果明显。

2.2 2010 、2011年度定点于我院的济南市职工医保门规患者诊疗费用组成对比

表2可见，2011年度定点于我院的济南市职工医保门规患者诊疗费用在器官移植、急诊留观等费用方面分别较上一年度下降24.27%、29.14%，说明对单一病种、单一科室的控制措施效率较高；尿毒症门规诊疗费用增长14.4%，综合病种费用增长8.10%，肿瘤治疗费用增长7.69%，说明这三个病种的实际费用与定额差距较大，已经难以达到其基本治疗目的，定额的科学性有待进一步验证。

2.3 临床医师反馈结果

针对医保政策的理解和把握、门规医保管理措施、临床治疗效果等问题，我们通过问卷的形式向临床医师进行了调查，得到如下反馈：

100 %的临床医师认为门规病种定额普遍较低，不切合实际，目前定额水平不能满足治疗的基本需求，特别是恶性肿瘤和综合病种的定额太低。

95 %的临床医师认为2010版省医保药品目录覆盖范围能够满足各种疾病的治疗要求。

98 %的临床医师认为目前的门规控制措施，符合临床诊治要求，可以达到“保基本”的治疗目的。

2.4 病人满意度调查

针对门规患者在我院就诊治疗、医保服务的满意度等方面，通过问卷的形式进行了调查，得到如下结果：

95 % 的门规患者认为门规定额太低，不能满足基本治疗需求。

100 % 的门规患者认为我院医疗服务水平较高、值得信赖，愿意选择我院继续定点。

96 % 的门规患者认为在医保门规费用较紧张的情况下，我院为保证门规患者的治疗，承担了很多定额外费用，在医保服务方面确实体现出了省立医院以人为本、服务患者、服务社会的宗旨。

3 讨论

通过两个年度门规费用数据的对比、临床医生的反馈和患者满意度调查，可以看出2011年度门规费用使用情况明显好于上一年度，并且达到了基本医疗目的，患者满意度亦较高。该结果同时验证了门规管理措施的有效性，证明在保证基本医疗的前提下，合理的管理措施可以提高医保基金的使用效率，降低患者负担，满足患者基本治疗需求，从而提高了医保服务水平。

表1 2010、2011年度定点于我院的济南市职工医保门规患者诊疗费用对比

表2 2010、2011年度定点于我院的济南市职工医保门规患者诊疗费用组成对比

对门规费用的管理措施取得了一定效果，但为保证门规患者的基本医疗，医院也付出了较高的代价。从上述数据中可以看到，门规超定额的比例仍然较高，其中恶性肿瘤、综合病种成为超支重点，每年医院都要垫付超支费用上千万元。以恶性肿瘤患者为例，每年仅检验、检查费用就超过定额一倍还多。医院接受此类患者数量较多，且多为晚期、病情较重的患者，而该病种定额较低，仅有3000元／人／年（统筹），远远不能满足临床治疗需要。糖尿病、肺心病、脑血管病、慢性肾病等综合病种引起的并发症较多，费用也很难控制。在这种情况下，单纯依靠医院的管理措施难以改变现有的局面，因此建议医保经办机构进一步细化门规定额规定，实行单病种定额，并对恶性肿瘤等病种建立针对性补偿机制。综上所述，医保门诊规定病种定额标准亟待提高。

[1]人社部.关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见(人社部发［2011］59号)[Z].2011.

[2]陈仰东.保基本：从理念、方针到行动的变化[J].中国医疗保险，2011.39(12):19-21.

The Quotas Fees Analysis of Disease Entities for Clinic of Our Hospital

Guifang Sun,Yanbo Li (Shandong Provincial Hospital,Jinan,250021)

According to the relevant medical insurance documents including “Sponsor Agreement Management "" Management by Objective "" Level-to-Level Administration”, we formulate the medical management system of the formulary disease of outpatient service of medical insurance for urban workers of Jinan City (hereinafter referred to as outpatient service management). By the comparative analysis of the outpatient service management data, clinical medical feedback and the patient’s satisfaction survey in 2010 and 2011, we have proved that the measures are effective and we have realized the targets of basic treatment. However, since the quota of diseases entities for clinic is rather few, it is still a dif fi culty for the management of the formulary disease.

outpatient provisions disease management, basic medical

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.14

2012-9-18

孙桂芳，主任护师，山东省立医院医保办主任，主要研究方向：医保管理。

(本栏目责任编辑：刘允海)