实施临床路径管理顺应医保付费改革——基于大连市中心医院的实践探索

孙喜琢

（大连市中心医院 大连 116000）

实施临床路径管理顺应医保付费改革
——基于大连市中心医院的实践探索

孙喜琢

（大连市中心医院 大连 116000）

目的：探讨实施临床路径管理在疾病诊断相关组预付费方式（DRGs—PPS）中发挥的作用。方法：收集分析大连市中心医院2010年—2012年实施临床路径管理前后的数据，证实临床路径管理在单病种质量管理、费用控制等方面起到不可忽视的作用。结果：临床路径管理的实施为医疗保险DRGs付费方式改革打下坚实的基础。

临床路径；疾病诊断相关组付费方式

1 临床路径的实施概况

1.1 分析对象

2010年3月—2012年5月，大连市中心医院共有27个专业、43个科室、202个病种的12074例病例进入300条临床路径管理，平均入组率18.8%；变异7321例，变异率57.63%，退出962例，退出率7.57%。

1.2 结果评价

实施临床路径管理的病种较路径实施前住院总费用平均下降937.78元，平均住院日下降2.88天，抗生素费用下降7.44%，患者满意度100%。在医疗费用有不同程度下降的同时，医疗质量因为诊疗过程管理的精细化、具体化和标准化非但没有下降反而有所提高，院内感染率、31天再次住院率、并发症的发生率都明显降低。

1.3 实施临床路径的意义

临床路径是指由医生、护士及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术制定的有顺序和事件性的最适当的临床服务计划。它是目前控制医疗成本和提高医疗服务质量的最有效手段之一，已经成为医院生存和持续发展的有效策略。在保证医疗质量的前提下，能够合理有效控制医疗费用，几乎成为单病种打包预付费方式的必经之路。

1.3.1 有效控制医疗成本。临床路径通过对单病种标准治疗、诊疗项目和护理流程的科学合理性制定，有效减少诊疗过程的随意性和不确定性，提高工作效率，降低不合理的费用，达到有效控制医疗成本的目的。不仅大大减轻了患者的经济负担，减少医疗纠纷，也是医院顺应医保付费制度改革的过渡手段。

1.3.2 积极推动医疗质量的提高。无论哪种支付方式，都是依照临床诊疗规范来确定出入院标准及诊疗项目标准，从而保护和实现患者利益最大化。这就要求医疗机构在诊疗规范的指导下进行医疗活动，以高质量的医疗服务保证支付方式的有效实施。

1.3.3 信息化管理助推临床路径。信息化管理是有效克服临床路径实施“瓶颈”的手段，能够监测变异和提高入径率，对路径管理的全过程进行有效监控，实时搜集各种数据。医院从2010年7月开始使用自主研发的临床路径系统后，无论病种数还是病例数都大大增加和提速，减轻了医护人员的工作负担，将更多的时间用于为患者服务。

1.3.4 实行分路径使单病种管理更加精细化。同样主诊断的患者，因年龄、合并症、并发症、术式等方面的不同，采取的治疗方式、诊疗项目和费用标准会有很大差别。所以，医院在实施临床路径初期即实行分路径管理，目的是提高入组率、减少变异率和退出率，并根据患者的不同情况进行比较，使路径实施更具有科学性和合理性，也为DRGs付费提供了科学的参考依据。例如，眼科根据白内障手术患者单、双眼及合并基础疾病（糖尿病、高血压）等情况的不同分了4条分路径。

2 付费方式演变的发展趋势——疾病诊断相关组预付费制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System即DRGs—PPS）

2.1 现行医保付费制度的弊端

目前我国最常见的医保支付方式是按医疗项目付费。即对每一医疗服务项目制定价格，产生医疗服务费用后，由医疗保险经办机构按照规定比例向医疗服务提供方或患者进行费用支付。该项制度产生的直接后果就是医疗机构缺乏成本控制意识，重复医疗、过度医疗现象屡禁不止，患者负担加重，医疗资源严重流失。随着医疗费用的持续上涨，医保基金支出面临巨大压力，医保赤字频频出现，医保付费方式改革势在必行。

2.2 DRGs—PPS的推广实施情况

2.2.1 国外应用情况。DRGs是由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究的。20世纪90年代以来，DRGs被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医院补偿制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRGs已成为这些国家推动医疗服务体系改革的重要手段。它是以国际疾病诊断分类标（ICD-9）将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度以及有无合并症、并发症等确定疾病诊断相关组分类标准，再依据循证医学（EBM，Evidence-Based Medicine），将病种临床路径每一个环节的抽查、用药、手术、治疗项目等费用进行测算，确定每个病种各组和不同级别的诊疗全过程的标准费用，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式。

2.2.2 国内应用情况。国内学者自上世纪80年代开始对DRGs付费方式在我国的可行性进行研究分析。经过多年的不断探索，2011年7月北大三院、北大人民医院、北京天坛医院等6家试点医院，对首批确定的108个病组正式以DRGs付费方式与北京市医保中心进行医疗费用结算。这标志着我国DRGs付费制度开始走向实践。

3 如何做好临床路径管理与DRGs付费制度的衔接

3.1 以完善的信息系统保障临床路径实施的可持续

研发临床路径信息管理系统，通过与以电子病历为核心的医院信息化平台的相互融合和数据共享，实现了自动查找符合路径信息的诊断名称、监测路径变异、过滤无效变异、自动采集数据等智能化功能，不但保障了临床路径的顺利实施，而且为其可持续性提供了有力保障。

3.2 临床路径管理精细化

北京市首批进行DRGs付费试点的有108个病组，随着医保付费制度改革的不断深入、试点范围的逐渐扩大，临床路径数量或内容必然也要随之增加或改变，这就要求医疗机构通过建立分路径、严格监测变异并记录变异原因等手段来更加精细和灵活地运用临床路径，为DRGs付费的实施提供依据。

3.3 建立医务人员培训制度

3.3.1 进行全员相关政策培训。分层次、分阶段对医务人员组织培训，并通过考核验收强化培训效果，最终达到全体医务人员对临床路径管理与DRGs付费制度都有较为系统的了解。

3.3.2医生病案首页填写培训。不论是临床路径管理还是DRGs付费，其主要诊断依据都来自于病案首页的填写。这就要求临床医生对病案首页的填写必须及时、准确、有效。培训重点在于疾病编码的标准化，相关科室在病志检查过程中，应当及时纠正填写错误或不规范现象。

3.4 完善绩效考核机制，加强成本核算

自实施临床路径以来，医院采取百分制形式对科室进行考核，奖罚分明。共进行2次大范围奖励，总计奖励金额40余万元，大大提高了临床医护人员实施的积极性和主动性。与此同时，应把奖励金额计入临床路径管理成本中，与人员培训成本、医用耗材成本等一同计入DRGs费用构成，为DRGs付费标准提供论证依据。

4 临床路径管理向DRGs付费方式转变可能面临的问题

4.1 医疗服务提供方一味追求费用控制，导致医患纠纷

医生或为避免费用超支而只选择病情较轻、诊疗风险较低的患者，推诿重患；在诊断标准难以界定的情况下，以补偿标准的高低作为填写疾病诊断的依据，不利于构建和谐医患关系。

4.2 限制医疗技术进步

费用控制或许导致医院收入的减少，医院在科研、新技术引进等方面的投入也将随之减少，医疗技术进步将受到一定程度的阻碍。

4.3 门诊费用上涨，增加患者负担

盲目控制患者住院天数，增加门诊工作量，导致门诊医疗费用上涨。而门诊患者的医保分担比例过低，增加患者的经济负担。

综上所述，临床路径管理是在我国现阶段深化医药卫生体制改革的必然选择。临床路径的实施对合理利用有限的医疗资源，合理控制医疗费用增长，提高病人的满意度，改善医患关系，真正缓解“看病难、就医难”等问题起着不可忽视的作用。虽然存在一定的局限性，但对向医保付费制度DRGs的过渡具有现实意义。

[1]Finkelman,A.W.(2001).Managed Care:A Nursing Perspective.New Jersey:Prentice Hall.151-152.

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[4] 崔玫,杜琨,张乐辉,等.疾病诊断相关组—预付费制度在我院的探索与实践[J].中国医院管理,2012,(6)27.

Implementation of Clinical Pathways Management to Comply with Medicare Payment Reform

Xizhuo Sun (Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,116000)

Objective to explore the implementation of clinical pathway management in disease diagnosis related group prepayment mode ( DRGs - PPS ) in the role of. Methods to collect and analyze Dalian Central Hospital from 2010 to2012before and after implementing clinical pathway management data, confirmed the clinical path management in single disease quality management, cost control and other aspects play a role can not be ignored. The results of clinical path management implementation for medical insurance DRGs payment reform and lay a solid foundation.

clinical path management, diagnosis related group-prospective payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.13

2012-7-12

孙喜琢，大连市中心医院院长，博士学位，主要研究方向：医院管理。

(本栏目责任编辑：刘允海)