退休人员医疗费用与基金支付风险

王 霞

（秦皇岛市医疗保险基金管理中心 秦皇岛 066000）

退休人员医疗费用与基金支付风险

王 霞

（秦皇岛市医疗保险基金管理中心 秦皇岛 066000）

2011年，秦皇岛市退休人员医疗费用人均年统筹基金支付2407元，在职人员为643元，退休人员等于在职人员的3.7倍。扩大覆盖面、改善参保人员的年龄结构，加强基金管理、确保应收尽收，建立合理的就医导向等是应对老龄化的治本之道。

退休人员；医疗费用；支付风险；应对措施

仅占职工医保参保总人数26.6%的退休人员，其每年的医疗费用却占到了总医疗费用的57.5%。秦皇岛市的这一现实告诉人们，研究退休人员医疗费用与基金支付风险的关系，以便采取相应的对策，既有长远意义，也是现实的需要。

1 退休人员基本情况

1.1 在职退休人员构成比。2010年，秦皇岛市职工医保参保人员共有307600人，其中退休人员84064人，退休人员在职工医保参保总人数中所占比例为27.3%。2011年全市职工参保人数增加到320619人，其中退休人员85159人，在职工医保参保总人数中所占比例为26.6%。2011年与2010年相比，全市职工医保参保人数增加了13019人，其中退休人员仅增加995人，在职人员增加了12024人。因此，退休人员在参保总人数中所占比例下降了0.7个百分点。

1.2 在职退休医疗费用比。以2011年为例，全市参保人员年人均医疗费用为1678元，其中退休人员年人均医疗费用为3502元，而在职参保人员年人均医疗费用仅为976元，退休人员年人均医疗费用是全体参保人员年人均医疗费用的2倍，是在职参保人员的3.6倍，即平均一名退休人员比一名在职人员多花医疗费用2526元。

1.3 在职退休统筹基金支付比。

2010年，全市职工医保参保人员总医疗费用为43891万元，其中统筹基金支付29996万元，统筹基金在总医疗费用中的占比为54.2%。退休人员医疗费用中统筹基金支付为16672万元，统筹基金支付在全市职工总医疗费用中占比为55.6%。2011年，全市参保职工总医疗费用增加到52799万元，其中统筹基金支付35639万元，占比上升到56.5%。退休人员医疗费用统筹基金支付20494万元，统筹基金支付占全市职工医保统筹基金的支付比例达到57.5%。深入分析显示，2011年，退休人员人均年统筹基金支付2407元，在职人员人均年统筹基金支付643元，退休人员等于在职人员的3.7倍，平均每个退休人员比在职人员多支付统筹基金1764元。

2 医疗费用占比高的原因分析

退休人员医疗费用远高于在职人员，既有共性原因，也有退休人员自身的特殊原因和政策原因。

共性原因，即医药新技术的应用带来的医疗成本抬高和价格上涨，医疗行为失范直接导致的过度检查、过度医疗和不合理用药等，在退休群体身上表现得尤为突出。因为谁看病多，谁受医疗价格上涨的影响就大。

特殊原因，即退休人员自身的原因主要有两个方面：一是退休人员比在职人员更注重保健，其医疗需求毫无保留地释放出来。在有了基本医疗保障特别是保障范围逐步扩大、待遇水平不断提高的情况下，退休群体的就医人次数也大幅提升。有资料显示，退休人员年人均门诊就医9次，而在职人员仅为2.8次。二是退休群体因年龄大、免疫功能弱而导致慢性病患者较多。慢性病对生命的危害引起社会各界特别是老年群体的高度重视，连续频繁就医者持续增多。调查显示，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肾病等慢性病患者，虽然呈年轻化趋势，但60—70岁的老年人仍然是主要患者和多发人群。据卫生部7月上旬发布的信息，我国已进入慢性病的高负担期，确诊的慢性病患者超过2.6亿，因慢性病死亡占居民总死亡的构成已上升至85%。脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位，45%的患者死于70岁以前。

政策原因，主要是门诊统筹报销比例比住院报销比例低，致使住院患者增多。秦皇岛市的现行政策是，门诊统筹基金报销每年封顶线1200元，起付线按医疗机构级别分为：一级定点医疗机构300元，二级400元，三级400元。同时，还区分甲乙类目录，甲类目录内的报销30%，乙类目录内的按95%进入共付段后统筹基金报销30%。

住院报销：起付线为三级定点医疗机构840元，二级770元，一级600元；进入共付段后，1万元以下的，个人负担15%；1-2万元的，甲类目录内报销87%，乙类目录内先自付5%，再报销87%；2-6万元的，甲类目录内报销90%，乙类目录内先自付5%，再报销90%。每年住院封顶线31万元（基本医疗保险6万元，大额保险25万元）。

不难看出，住院报销政策比门诊政策优惠得多。以甲类目录内的报销比例为例，门诊只能报销30%，而住院最低可报销87%，且封顶线相差悬殊，这对慢性病较多的退休人员来说，无疑起到了引导住院的作用。

3 对策建议

近年来，业界和学界对如何应对老龄化与医保基金支付风险的关系高度关注，多有理论研究和实践探索。笔者以为，老龄化的进程是不可抗拒的，老年人群比青壮年人群多病的生命运动规律也是难以改变的，某些政策如退休人员不缴医疗保险费的规定也是不宜更改的。因为这一政策已经载入实施不久的社会保险法，作为一部基本法律，不可能也不宜朝令夕改。那么，出路在哪里呢？关键在于从不变中寻找应变之道和应对之策。

3.1 扩大覆盖面，改善参保人员的年龄结构。从上述分析不难看出，2011年退休人员在参保总人数中所占比例降低了0.7个百分点，其原因是通过扩大覆盖面，2011年参保总人数比2010年增加了13019人，其中退休人员仅增加995人，在职人员增加了12024人，在职人员比退休人员增加10倍以上。在新增加的在职参保人员中，多为灵活就业的青壮年、新进入职工队伍的大中专毕业生和农民工，这就拉大了在职退休比，无疑将减轻基金支付压力。还应该看到，扩面的潜力年年都有，如随着企业改革的深化，总有一部分职工转为灵活就业人员，医保机构应该及时做好这部分人的参保巩固工作，引导他们继续参加职工医保；随着职工医保、城镇居民医保、新农合的统一管理，也为参保人员在三项制度间转换开辟了通道，医保机构应该引导那些参加居民医保的高收入人群加入职工医保制度；每年大中专毕业生就业后，总有相当一部分人没有及时参加职工医保，无论从维护他们的权益还是改善参保人员的年龄结构，都应该做好毕业生的参保工作。总之，扩面既有持续的潜力，又是一项改善参保人员年龄结构的治本之道。

3.2 加强基金管理，确保应收尽收。提到基金风险，人们往往想到退休人员不缴费的政策。（其实，我们更需要先从法律规定的应该缴费的参保人员方面做足文章。因为现在应缴未缴的现象严重存在。据全国社会保险局长会议透露，去年通过社会保险稽查，追回欠缴的社会保险费33.5亿元，真是一个怵目惊心的数字，且还并非逐户稽查。实际上，欠缴医疗保险费问题在一些企业、事业单位和政府机关都存在。有些县级政府长期拖欠本应给机关和事业单位参保人员缴纳的医保费，乃至成为推进市级统筹的一个难题。既然该收的钱都没有足额收上来，我们何不在这个薄弱问题上多下一些功夫呢？

3.3 建立合理有序的就医导向。社区首诊、双向转诊、分级诊疗，是一个科学合理的就医与诊疗体系。如今，这个体系被弄得颠倒了，变成了大医院首诊、小医院少诊、社区无诊（只卖药）。新医改以来，这种现象有所改变，但远未达到合理有序的状态，且推进的阻力较大。究其原因，一是社区基本服务能力总体较差，全科医生和必要的设备普遍缺乏，慢性病较多的退休人员和其他老年人不敢去。二是政策倾斜缺乏力度。医保支付政策要有正确的倾斜导向，即向社区倾斜，还要有足够的倾斜度，即退休人员感到去社区就医既能看好病，又能多报销医疗费。如果向三级医院倾斜，医疗费用肯定上涨，也不合理。如果不彻底改变“大医院首诊”的现状，那才是基金支付的最大风险之一。上海市敢为人先，决定“十二五”末关闭三级医院的普通门诊。笔者以为，这是对“大医院首诊”的根治之道，但愿此举能成为一个范例在更大范围效仿。

[1]仇雨临.基本医疗保险应正视人口老龄化[J].中国社会保障,2005(1).

[2]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择” [J].中国社会保障,2004(6).

[3]俞根元.堵住基金流失的暗道[J].中国社会保障,2004(6).

Analysis of Retirees Medical Costs and Fund Risks

Xia Wang (Medical insurance center of Qinhuangdao, Qinhuangdao, 066000)

In 2011, as a whole fund pays medical treatment of Qinhuangdao’s per retiree and everyone on staff every year expends 2407 and 643 yuan. The former is the latter 3.7 times as much. In order to cope with the ageing problem, we must take the following measures: expand coverage, improve the age structure of the insured, strengthen fund administration, ensure collecting all due taxes, establish the reasonable medical guide and so on.

retirees, medical expense, payment risks, measure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.10

2012-7-18

王霞，秦皇岛市医疗保险基金管理中心副主任，主要研究方向：城镇居民医疗保险。