2例导管相关感染的治疗的体会

程京

(湖北省武汉市第十一医院综合科 武汉 430015)

1 病例摘要

一例82岁女性,有冠心病、老年性痴呆、高血压、糖尿病及骨质疏松等病史。因为多处骨折而长期卧床,反复因肺部感染在我科住院。2010年12月因出现进食反呛呼吸衰竭在我科给予鼻饲饮食,同期上了中心静脉置管,经治疗好转出院。2011年6月23日发热伴有咳嗽气喘,给予了抗炎解痉化痰等治疗但效果不佳,3d后体温高达39℃,双肺大量干湿罗音。查血常规:WBC 11.2×109/L,N 90%,RBC3.53×1012/L,Hb101g/L。尿常规及大便常规均正常。大生化示GGT70U/L,TP56.9g/L,ALB34.4g/L,Na+126.7mmol/L,Cl-91.9mmol/L。心电图示窦性心动过缓,T波改变。胸部CT提示(1)右肺上叶及左肺下叶感染病变,并双肺气肿;(2)双侧胸膜肥厚粘连。治疗上改用多索茶碱针0.2持续泵入tid,甲强龙80mg,iv drop qd解痉及沐舒坦60mg iv drop tid化痰等治疗控制咳喘,给予纠正电解质紊乱和营养支持等治疗。有2次咽拭均为臭鼻克雷伯菌ESBLS＋,对亚胺培南敏感,遂停用了第三代头孢和左氧氟沙星,改用美罗培南后体温下降,双肺干湿罗音基本消失。但还是低热,这期间3次以上血培养都是光滑假丝酵母菌,立即拔除了中心静脉植管,停用美罗培南,给了氟康唑0.4抗真菌治疗后第一周体温就正常。后行血培养3次都阴性,抗真菌用药3周停用。

该患者高龄,有多系统疾病,因骨折而长期卧床,吞咽功能障碍,反复误吸,极容易发生肺部感染而死亡率极高。另外静脉置管已有半年余。根据上述检查结果及临床过程,发热原因是肺部感染和静脉置管相关感染引起的混合感染。

2例是因大面积脑梗塞而卧床的病人,有糖尿病和阵发性房颤病史,一年前上了PICC管。现出现发热2周,多为37～38℃左右,咳嗽,以干咳为主,尿液清亮,血尿常规均正常,痰培养2次为正常口腔细菌,双肺CT提示双下肺部感染,头孢三代抗炎治疗不佳,改用左氟沙星抗炎咳嗽好转,但体温仍低热不退,查ESR,TB-ab,肥达氏反应,PPD1:2000(-)和1:10000(-),3次血培养正常,后观察发现置管周围有红肿现象并逐日加重,遂拔出PICC管,当天体温正常,后观察体温没有反复。PICC管尖端培养结果发现表皮葡萄球菌。

2 讨论

复习相关资料,中心静脉置管相关感染的致病菌构成:(1)仍以革兰阳性菌为主,最常见的是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌是滋生于生物体表皮上的一种细菌。在人体的皮肤,阴道等部位寄生,属正常菌群类型。多数为非致病菌,少数可导致疾病。葡萄球菌是是医院交叉感染的重要来源。金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在,空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。它可以引起细菌性食物中毒和上呼吸道感染,严重时可以导致肺炎和败血症等。这2种葡萄球菌常常是化脓性皮肤感染的主要致病菌。(2)其他的致病菌有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及不动杆菌等。其中铜绿假单胞菌在ICU病房是院内感染的主要病原菌之一,常见文献报道[1]。(3)近年来,真菌感染呈上升趋势,这与广谱抗生素的反复大量应用,诱发了菌群失调有关。此外,皮质激素的使用(解痉平喘的需要)和经常输注肠外营养液也是易发真菌感染的原因。上述第一例病人就有反复使用抗生素,有长期输注氨基酸和脂肪乳等营养液史,静脉置管时间较长,3次血培养均提示光滑假丝酵母菌菌血症,是典型病例。关于抗真菌用药时间,文献上报导不一,抗菌时间一般要用3～4周直至血培养3次以上阴性才能停药。

我科是干部病房,慢性病居多,病情发病迅猛,静脉置管的病人与日剧增。上了置管的病人出现发热,除了想到肺部感染和泌尿系感染等常见部位感染外,要想到导管相关性感染的可能。疑似中心静脉导管相关性感染时,对决定拔除的导管口周围常规活力碘消毒,无菌条件下拔除导管,剪下导管尖端5cm置无菌试管中送检进行培养;最好同时抽取外周静脉血10mL多次进行培养,另通过导管抽血可以提高阳性结果。高度怀疑导管相关感染,应立即拔管,并需根据病原菌和药敏结果给予合理的治疗。

预防措施:(1)首先掌握上静脉置管的适应证,a输液困难而抢救需要b需要长期肠外营养的病人;(2)加强置管前消毒和置管处的日常护理,局部加强口腔护理和防止口腔及表皮真菌等移位,是防止导管相关感染的重要措施;(3)合理使用抗菌药物,特别是掌握广谱抗生素的适应征及疗程,避免菌群失调;(4)提高患者的免疫力。

[1] 王昕华.危重患者中心静脉导管相关性感染16例临床分析[J].中国医学创新,2010,7(8).