低血容量性休克的诊断和治疗

嘎拉桑

(内蒙古自治区赤峰市翁牛特旗妇幼保健所 内蒙古赤峰 24500)

各种类型的休克,如失血性休克、创伤性休克、脓毒血症性休克,都可导致不同程度的血容量减少,而出现低血容量性休克。但失血性休克,因其直接原因是急性大出血所致,因而发生低血容量性休克,此病最终会导致弥漫性血管内凝血(DIC)及多器官的功能失调的发生。

诊断:诊断的根本问题,不单纯是在于有否休克,因而正确估计失液量、失血量及休克的程度。

失血量的估计:除直接观察其丢失外(呕吐血液、便血、外伤出血)还可根据休克指数的计算来估计失血量。

休克指数=脉率/收缩压,指数=0.5示血容量基本正常;指数=1示血容量丧失20%～30%;指数>1示血容量丧失30%～50%;

另一简单的估计方法是:失血量在800～1600mL以下血压变化不大。失血量在800～1600mL收缩压可降至90～70mmHg。失血量在1600mL以上,收缩压可降至70mmHg以下。

从临床表现也可初步估计其休克的程度:

轻度休克:神志尚清,脉搏在100次/min,但有力,血压变化不大,尿量尚正常。

中度休克:表情淡漠、口渴严重、皮肤苍白、出冷汗、口唇粘膜发绀,指甲床微循环障碍,脉搏100～120次/min,血压收缩压在70～90mmHg尿量减少。

重度休克:出现意识障碍或昏迷,口渴极严重,皮肤及口唇粘膜发绀加重,指甲床微循环出现衰竭,脉搏常在120次/min,桡动脉微弱,触摸不清。血压收缩压常在70mmHg以下,无尿或少尿。

治疗:低血容量性休克一旦出现应紧急处理。

(1)静脉切开插管,补充血容量,将插管至下腔静脉或上腔静脉连右心房处,观察静脉压力(正常为6～12cm水柱),低于6cm水柱则说明血容量不足。必要时进行两条补液途径。(静脉插管技术要求高,全面开展有一定困难。)一般来说,若因失血所致的低血容量性休克应补充全血或血浆,但笔者认为:由于休克引起血液粘稠度增加,短期内大量输全血是不利的,故应输血的同时输低分子右旋糖酐500～1000mL/24h或平衡盐1500～3000mL(根据情况掌握进度)这将有利于提高组织灌流量。如丧失血量少于总血量的20%,可输平衡盐代替全血;如丧失40%以上时(指数>1)则应以全血为主,辅于部分平衡盐或右旋糖酐。

(2)停留尿管:测定2h尿量,要求能达到35～45mL/h。

3、确定有无DIC发生:包括出凝血时间,血小板计数及凝血酶元时间,鱼精蛋白副凝试验,乙醇胶试验,其中2项阳性既有诊断价值。

(4)纠正酸中毒:酸中毒不能得到纠正,休克是无法逆转的,应急时先给5%NaH1O3200mL左右。

(5)保持呼吸道通畅:如出现低氧血症时须给氧,必要时气管切开。

(6)血管收缩剂及扩张剂的应用:

收缩药的应用:

①未能及时输血而血压骤降

②过敏性休克

③血容量得到补充而血压尚不稳

定时可以应用收缩药。(甲氧胺、去甲肾上腺素,肾上腺素、阿拉明等药)。

扩张药的应用:

①血容量已补足,中心静脉压恢复正常,但休克仍未得到改善的。

②矫正休克的过程中,肢体发冷,皮肤苍白,脉细弱及毛细血管充盈不佳,笔者认为应用扩张药最有效。(多巴胺、恢压敏、异丙肾上腺素、阿托品等)。

(7)抗生素的应用及糖皮质激素的应用:休克时患者的机体功能迅速下降,此时可以适度使用抗生素、同时细胞的损害可进一步导致微循环障碍,糖皮质激素具有稳定细胞膜、细胞器和溶酶体膜,这样就可以避免细胞的破裂,用糖皮质激素时必须同时用大量抗生素。

(8)去除病因:经上述紧急处理后必须对病因的治疗,否则无法彻底矫治的。

对已发生的DIC,可行抗凝治疗、溶血栓治疗、抑制血小板的凝集治疗。

[1] 高丹英.低血容量性休克的临床护理[J].中国实用神经疾病杂志,2011(10).