以支气管炎表现的心尖肥厚型心肌病一例

徐 倩 沈爱男

苏州工业园区娄葑医院斜塘分院，江苏苏州 215123

心尖肥厚型心肌病（AHCM）是原发性心肌病较少见的类型，以向心性的心尖部肥厚为特征，临床表现缺乏特异性，心电图特征性改变是本病的主要诊断依据，进一步超声心动图可以基本明确，心血管造影有重要的诊断价值，作为一名基层医生，提高对本病的认识及警惕，以减少漏诊误诊具有重要意义，现将该院近诊治的一例病例介绍如下。

1 临床资料

患者，女性，68岁，因“咳嗽，咳痰，气短一月半”于2012年—5月16日入院。既往体健，4年前曾出现胸闷痛，位于胸骨中下段，呈紧缩感，持续十秒即可缓解，此后症状间断发作，未就诊，发现“高血压”二月，口服“倍他乐克”，无“慢性支气管炎，糖尿病”史。体检：体温36.7℃，脉搏58 次/min，呼吸17次/min，血压140/78 m mol/L，一般情况好，全身浅表淋巴结不肿大，心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心律不齐，偶可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿性啰音，腹部无异常，双下肢轻度指凹性浮肿。

心电图检查：TV3-V6导联深倒置，呈对称性，幅度6 mm，V5导联R波与V1导联S波深度之和[RV5+SV1]＞3.0，Ⅲ、AVF、V4—V6导联ST段压低0.05~0.20 mV。肝肾功能、血钾、心肌酶谱检查正常，支原体抗体检查阴性。全胸片检查：两肺纹理增多，左心增大。

入院诊断：支气管炎、冠状动脉硬化性心脏病，高血压病。给予“头孢唑肟、氨溴素”抗感染、祛痰；“倍他乐克”降压；“拜阿司匹林”抗血小板凝聚、“丽珠欣乐”扩张冠脉；“舒降之”调脂稳定斑块，并予冠脉造影术检查，术中各冠脉均正常，进一步超声心动图检查：左室舒张期末径49，左室收缩期末径31，EF0.67，为左室松弛性下降。经药物治疗后咳嗽、咳痰、胸闷痛有所好转，但仍有夜间阵发性咳嗽，无呼吸困难被迫坐起，复查心电图无动态ST段改变。

回顾分析，患者咳嗽，咳痰，气短，感到胸闷，心电图提示下壁、前壁心肌缺血，V4，V5，V6，T波对称性倒置、且倒置程度有V4>V5>V6的特征，冠脉造影未见异常，冠心病，心内膜下梗死排除，考虑是心尖肥厚性心肌病[1]，予再次复查心超，加心尖部的扫查后发现室间隔及左室后壁呈异向运动，心尖部心肌厚度16 mm，左室舒张功能减退，三尖瓣返流，故明确上述诊断[2]。

因心功能不全能引起肺瘀血可引起咳嗽，加服安体舒通、速尿减少水钠储留减轻心脏负荷后病情有明显好转出院。

2 讨论

2.1 疾病概述

心尖肥厚性心肌病是肥厚性心肌病的一个亚型，以向心性的心尖部心肌肥厚为特征，其可能与遗传、种属等有关，发病年龄为15～80岁，以40～65岁多见，男性多于女性，它病理改变有限，心尖处内膜增厚改变使左室舒张期顺应性降低从而使舒张功能不良和充盈受限，随着病情发展导致左室舒张功末压升高继而出现肺淤血和左右心功能不全的现象，多数AHCM常无明显自觉症状，中晚期患者可有不典型的胸痛，胸闷，呼吸困难，头晕，乏力，一般预后较好。

2.2 诊断依据

AHCM心电图具有特征性的改变。

①胸前导联T波倒置，以V3，V4.V5多见且TV4>TV5，是诊断的主要线索和依据。

②ST段压低，以V3-V5最显著。

③左心室高电压，Q-T延长，Q波常消失。

④超声心动图检查是目前最广泛的诊断方法，能检出肥厚的部位及程度，肥厚心肌局限于左室-突肌以下的心尖部，游离壁厚度大于16 mm，但无经验的医生常会忽视心尖部的探查而导致漏诊，左心室造影表现更直观。该病例以支气管炎为临床表现，但患者的心电图出现深而倒置的对称性T波，伴ST压低，左室高电压，貌似冠状T波，与冠心病酷似，临床上易误诊为冠心病、高血压性心脏病，故在平时工作典型中应警惕，凡具典型心电图改变，冠脉造影检查阴性均应做心尖四腔超声切面检查，以提高心尖肥厚性心肌病的阳性率，减少漏诊，有条件的病人应加做左心造影或核磁共振，予以进一步确诊。

[1]陈良华，刘伟，刘同宝，等.心尖肥厚型心肌病53例临床分析[J].临床心血管病杂志，2006，22（10）：607-609.

[2]李亚南，冯德光，张源源.16例心尖肥厚型心肌病诊断分析[J].解放军医学杂志，2004，29（11）：1016 .