看病难看病贵问题的深层次原因分析

荣长虹 冷鲁莎 李辉

济南市市中区疾病预防控制中心，山东济南 250022

经过30多年的体制改革和社会主义市场经济建设，根据“帕累托改进”原理，中国的改革已经进入深层次的攻坚阶段。现在我们差不多已经达到了帕累托最优，换句话讲，帕累托改进的机会都用尽了，再要改进不得不损害一些既得利益集团的利益，进一步的改革就很困难了。回顾中国的医改进程：从1985年开始的医改到2007年建立至今的居民医疗保险制度，可是还存在着以上的看病难、看病贵的现状。具体分析，我认为看病难看病贵的主要原因有以下三点。

1 目前的卫生工作重临床轻预防

从研究对象上可以将医学分为预防医学和临床医学两大类。在现行的卫生体制中，卫生行政部门的工作重心多数在临床医学方面。以济南市卫生局的机构设置为例：济南市卫生局设14个职能处室和离退休干部处、市中医管理局、市爱国卫生运动委员会办公室。在14个职能处室中排名第11位的是疾病控制处（挂地方病防治办公室牌子），其工作人员仅占卫生局机关职工总数的近1/20。在2011年10月28日开幕的济南市卫生系统第七届职工运动会上，专业从事预防医学工作的济南市疾病预防控制中心代表队仅占1/39。可想而知预防医学工作在政府卫生工作中的比例所占之小。在有限的卫生经费使用中，在90%以上都直接用在了临床医学上，投在预防医学上的不足5%。

看病难看病贵问题的主要群体是广大的农村患者和城市低收入患者，政府卫生工作重临床轻预防使本应该大力加强的广大农村和城市低收入群体疾病预防控制工作无力开展。目前农村疾病预防控制工作面临在以下几个问题。

1.1 受教育程度低

由于农村地区人民群众受教育程度普遍较低，加上所有这些相关的公共卫生危害尚没有触及到他们的利益或极少威胁到他们，使他们根本就没有认识到疾病预防控制的重要性，从而对乡镇防保站和乡医开展的疾病预防控制工作态度不积极、不以为然，造成了疾病预防控制工作的极大被动。

1.2 经济条件制约

农村地区是经济欠发达的，人民群众的生活还相当困难，大部分人没有余钱为自己的健康投资。国家的卫生经费到不了乡医手中，他们只能义务在本村开展疾病预防控制工作，工作成效可想而知。

1.3 盲目从众和侥幸心理

“别人家的孩子都不打预防针我们也不打”、“我们家孩子从来没有打过预防针也没有得过病”，这一部分人存在着极大的盲目的从众和侥幸心理，总认为噩运不会轮到自己头上从而延误或不进行接种。还有一种人群对进口的、新出的二类疫苗盲目的追逐。

1.4 社会阻力大

疾病预防控制工作属于社会管理和服务工程，需要政府主导、部门配合、全社会共同参与，往往带有限制性、强制性措施，这就要求疾病预防控制机构在承担业务技术工作的同时，要行使行政管理协调职能，要求行政管理与防治业务统一。但受管理体制限制，疾病预防控制工作的行政管理由卫生监督所承担，专业防治由疾病控制机构承担。由于二者行政级别相同，使疾病预防控制形成了罕见的“7”字型管理模式，管理层级多、缺乏权威性、工作措施落实不到位、效率低。乡镇防保站在农村没有行政执法权，每一项工作都必须在其他职能部门配合下开展，否则无法进行。但由于社会上的不理解，他们总认为防保站办每件事都是受利益的驱动而不予配合，人为地增加了工作的难度。

1.5 基层疾病预防控制人员工作积极性不高

农村乡镇防保站处在疾控工作的基层，隶属于乡镇卫生院。防保站工作人员职称晋升困难、继续医学教育机会很少、工作条件差、工资福利待遇太低，有的已无法维持最低生活，同时在社会其他行业收入大幅提高的影响下，因此人心思动，甚至思谋再寻出路，从而对疾病预防控制工作也失去了积极性和创造性。

2 在临床医学方面卫生行政主管部门重办医轻管医

在临床医学方面，卫生行政部门重办医轻管医，正是由于现在的医疗“伪市场化”改革加剧了看病难看病贵问题。卫生行政部门应该管医院而不应办医院，造成了现在即办不好医院也管不好医院。仅从2011年7月24日，重庆市沙坪坝区青木关中心医院后勤党支部在网上公布的医院管理层职责，就能说明存在问题的一斑：该中心医院的管理层为院长、书记、副书记、行政副院长、业务副院长、公共卫生副院长、分管后勤副院长、管理者代表共8人，行政级别都为处级、副处级，从其工作职责可以看出，该医院就是一个小社会。现行的卫生体制，大大小小的医院都为各级人民医院，都具有厅级、处级、科级、股级等行政级别的国家事业单位，同样各级医院的高管们也是享受厅级、处级、科级、股级等行政级别的政府官员。那么这些医院高管们就不会把工作精力全放在如何搞好医院医疗业务和如何让人民群众花费最少的钱能够享受到优质的医疗服务，还要花费大量的精力来考虑如何做官和如何与卫生行政部门打交道。同时可以看出疾病预防控制工作只是该医院诸多工作中的一项，主要由公共卫生副院长负责，按其工作职责也只能用1/3不到的精力来顾及疾病预防控制工作。卫生行政部门在临床医学方面的工作应该管理好辖区内整个医疗行业有序运转的工作没做好，反而不应管的各家医院集中采购药品、医疗器械甚至办公用品等工作热衷去做，这样造成了职能定位混乱。成为造成看病难看病贵的原因之一。

3 药品监管部门重审批轻监管

看病贵，主要原因是大医院的药品价格高。探究造成大医院药品价格高的原因主要有以下3点。

3.1 药品监管部门重审批轻监管

药品监管部门不以整个药品市场的监管为主要工作，仅以审批多少新特药为主，追求多收取审批费和审批权力背后的腐败收入。造成目前我国化学制药企业有7000多家，而且大型企业不多，中小企业占95%，药品生产能力过剩，供大于求，市场监管不力，不正当竞争不可避免。按照英国经济学家亚当·斯密“经济人假设”理论，就是以完全追求物质利益为目的而进行经济活动的主体，都希望以尽可能少的付出，获得最大限度的收获，并为此可不择手段。恶性竞争使药品生产企业虚报生产成本，政府药品主管部门在人力、专业知识等方面严重欠缺，加上审批权力背后腐败行为，往往只能按照企业报送的价格、成本资料加上规定的差率制定药品价格，造成了药品价格虚高。同时，药品生产企业为了实现利润最大化，对价廉、效果可靠的品种不愿意生产，造成患者只能选择高药价。

3.2 药品监管部门乱批新特药，促使药价飞涨

中国的新药也被定义为五类，其中只有一类新药勉强算得上是创制新药。国家药监局每年受理的“万种新药”当中，绝大部分属于二类到五类新药，即各种仿制药，乃至改变剂型等改头换面的所谓“新药”。相比之下，美国FDA并没有五类新药之分，美国要申请一种新药大约投资数百万甚至数十亿美元，并且要研制几年时间。中国的药品申请有其特殊之处，例如那些不涉及专利的中药古方谁都可以生产，药监局又没有要求新剂型的效果必须相当或优于已上市产品。于是，生产六味地黄丸的厂家竟然达到数十家以上。中国制药企业热衷于申报“新药”，因为一旦拿到新药批号，企业可以自行定价，赚取高额利润。在这种情况下，很容易产生寻租空间，形成“权药交易”。

在药品申报中不乏弄虚作假者。一些药厂以科研课题合作的名义对医院和专家进行赞助，然后由后者出具临床试验报告；更有甚者连试验都不去做，直接伪造数据和报告，本来一个药品从药理毒理试验、动物试验到临床试验做下来需要花费几年时间，他们竟然在几个月之内就能拿到批文。

3.3 大医院药品采购集中招标采购、加成机制形成药价虚高

现行的大医院药品采购集中招标采购政策、价格政策和支付政策不统一、不协调，导致其效果与降低药品价格的目标相悖。

同一厂家生产的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价每支只有0.60元，在山东6支一盒的批发价为3.85元左右，而在北京招标价为每支11元，到了大医院每支卖12.65元，中间利润竟然超过2000%。

我国《招标投标法》规定，实行招标投标，目的是“保护国家利益、社会公共利益和招标投标活动当事人的合法权益，提高经济效益，保证项目质量”。而当前的一些集中招标采购活动不仅没有达到国家法律的上述要求，相反却大量浪费有限的卫生经费，人为抬高了药品价格，在药品的采购、使用等各个环节都滋生了极为严重的腐败现象。

一方面直接违背了集中采购应当遵循的公开、公平、公正和诚实守信的原则，破坏了市场经济条件下的平等竞争、公平交易的基本规则；另一方面药品集中招标采购远离市场价格形成“采购垄断高价”，并将“垄断高价”转嫁给广大患者，促进了看病贵的形成。

目前大医院的药品加成机制（仍然处于计划管制）是重要因素。按照规定大医院在药品采购价的基础上只能加价15%卖给患者，否则就违反药品价格政策。在这种情况下，大医院采购同样疗效的药，若采购价为100元，可加价15元；若采购价为10元，却只能加价1.5元。

因此，在药品采购上大医院愿意首选高价药，药品生产企业为获取高额利润，不惜采用返还高额回扣手段，提升药品价格，从而造成药品价格虚高现象和大医院药品采购腐败问题。而药品一旦被降价，它也可能被医院所抛弃。鉴于医生和医院的共同利益，在医院药品价格越高，医院的购销量就越大，相反一旦降价太多，药品就没了市场，企业只好不生产。这就是业内通常说的“降价死”。

药品做为一种特殊的商品，它也具有普通商品的逐利性。做为药品的生产经营企业，肯定要追求最大化的利润。正因为药品监管部门的职能错位、现行的新特药审批机制和大医院药品按比例加价及集中招标，所以造成药品价格虚高，形成了看病贵问题。

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