开放性颅脑损伤手术治疗临床分析①

苑国富 袁雄洲 张鹏 周国庆

(1.徐水县人民医院神经外科; 2.徐水县人民医院;3.中国石油集团东方物理勘探有限公司职工中心医院 河北徐水 072550)

开放性颅脑损伤是指头皮、颅骨、硬脑膜均破裂,脑组织与外界相通的颅脑外伤的总称,约占全部颅脑损伤的17%[1]。本文就近年来我院收治的46例开放性颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2006年3月至2010年5月收治的46例开放性颅脑损伤患者作为研究对象,所有患者均有明确的外伤史。其中男38例,女8例;年龄5～69岁,平均24.7岁;致伤原因包括交通事故26例,钝器击打伤12例,锐器击打伤5例,高处坠落伤3例;致伤至就诊时间3～95h,平均24.1h;受伤部位包括额部17例,顶叶部15例,颞部12例,枕部2例。

1.2 临床表现

本组患者均可见头部明显窗口,头皮挫裂伤形式多样,颅骨、脑组织外露,伴有致伤物、异物存留;32例患者伴有神经系统症状,其中18例意识障碍,5例肢体活动障碍,6例感觉障碍,3例伴发癫痫。26例患者呼吸、脉搏加快,15例患者出现持续性高热。

1.3 影像学检查

本组患者均在就诊后及时给与颅脑CT检查,颅骨骨折类型包括粉碎性骨折34例,线性骨折12例;其中23例患者伴有颅内血肿,发现脑内嵌入骨碎片5例,嵌入金属异物3例。

1.4 治疗方法

本组患者及时进行有关辅助检查,明确颅内血肿的具体部位、类型、大小及占位等情况。根据颅内血肿的具体情况、病情发展趋势和患者整体情况进行手术与保守治疗的选择。首先给予头皮清创,用生理盐水冲洗并用肥皂水刷洗创口周围;对留置在创口的致伤物,暂勿触动,以免引起出血;继而取下纱布继续冲洗,用水量不少于1000mL,注意勿将冲洗液直接压注灌入颅内。清创操作应由外至内,由浅入深,逐层清除破碎和失去活力的组织、异物。根据骨折的范围,清创后适当延长切口,以增加暴露;继而用咬骨钳于颅骨凹陷的周边咬开或钻孔后扩大骨窗,小心摘除已松动的骨片;在直视下取出嵌入颅内的异物;硬脑膜破裂口须适当扩大,以利于暴露;脑组织清创时,应在直视下进行,边吸引,边冲洗,清除脑内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织,与骨膜相连的较大骨片给予保留。将较大的凹陷骨折撬起复位。污染的骨折缘予以咬除。颅骨板障静脉出血应用骨蜡涂抹止血。16例患者硬脑膜破裂而张力及搏动正常、且无颅内血肿。给予细丝线严密,连续缝合。23例患者硬脑膜无损伤。但其下呈暗蓝色,张力大而无搏动,怀疑有急性硬脑膜下血肿,给予切开硬脑膜探查处理。硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复,皮下放置引流24～48h。

2 结果

本组46例患者保守治疗6例,中转手术治疗1例;手术治疗共41例,按照骨折类型及血肿部位给予头皮清创、清除血肿、修复硬脑膜、缝合缺损等手术处理。术后3例患者出现颅内感染、2例患者出现癫痫,分别给予持续腰大池引流及鞘内注入抗生素、抗癫痫药物治疗后好转。随访观察12～18个月,GOS评分结果为良好34例,残疾5例(轻度3例,重度2例),植物状态生存3例,死亡4例,本组患者死亡率为8.69%。

3 讨论

开放性颅脑损伤是暴力作用于头部,造成头皮、颅骨和脑膜均发生破裂,使脑组织与外界相交通,包括非火器伤和火器伤。其特点为致伤物进入颅腔,如不及时彻底清创处理易导致颅内感染,此外,伤口出血多,易发生失血性休克[2]。开放性颅脑损伤患者死亡率相对较高。死亡原因主要是伤及脑深部结构,继发颅内血肿、弥漫性脑肿胀、颅内感染和复合伤。本组患者死亡率为8.69%,均应就诊时间不及时错过了清创、清除血肿的最佳时机。临床治疗上应力求早期、迅速、正确、全面,及时进行影像学检查,以明确损伤部位、血肿占位情况等,这对以后施行手术治疗的选择十分重要[3]。在维持生命体征稳定的前提下,应及早严格进行早期清创术。本组患者术后出现相关并发症5例,由于伤口污染严重、脑组织外露部位较多,导致颅内感染严重,因此术后加强相关抗感染治疗、引流十分必要。

[1] 米国强.开放性颅脑损伤的临床诊治分析[J].当代医学,2011,13(22):154～158.

[2] 张培义,刘小刚.颅脑术后颅内感染临床分析[J].医学信息,2011,15(1):75～76.

[3] 聂劲林,肖晶.交通事故致前额部开放性颅脑损伤的特点及治疗[J].中国中医药咨讯,2011,26(28):63～64.