原发性大网膜扭转坏死误诊为急性化脓性阑尾炎1例分析

熊辉

(河南省南阳市第一人民医院普外二科 河南南阳 473000)

1 临床资料

患者,男,40岁,以“转移性右下腹痛2天“为主诉入院。患者3d前无明显诱因下出现脐周隐痛不适,略有恶心,无发热、反酸、呕吐、腹胀、放射痛,在附近诊所就诊,给予抗炎治疗2d后腹痛缓解不明显,阵发性加剧,且腹痛逐渐转移至右下腹,并出现高热,体温高达39.1℃,故来我院就诊,急诊以“急性阑尾炎”收入住院治疗。既往无类似腹部疼痛病史,发病前无饱餐后运动史,无腹部手术、外伤史。入院查体:T 39.1℃,BP120/70mmHg,神志清,精神差,痛苦貌。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/min,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹型肥胖,未见胃肠型及蠕动波,右下腹肌紧张,固定压痛点,反跳痛明显,未触及明显包块,听诊肠鸣音正常。血常规示:WBC 14.56 109/L,N%89.9%。尿常规未见异常。腹部彩超未见腹部占位性病变,可见盆腔少量积液。腹部立位片未见膈下游离气体。术前诊断为:(1)急性化脓性阑尾炎;(2)局限性腹膜炎。急诊拟行阑尾切除术。选右下腹麦氏点斜切口进腹,见150mL血性腹腔渗出液,一黑色团状物,阑尾未见异常。故选择右上腹旁正中切口进腹探查,见大网膜在根部旋转720°,完全缺血坏死,部分大网膜相互粘连,坏死之网膜与腹腔内脏器无粘连,术中诊断为:大网膜扭转坏死,行大网膜切除术。术后平铺坏死之网膜,可见网膜脂肪多,长65cm,宽35cm。

患者术后恢复好,术后第2天肛门即排气开始进食,术后第6天顺利出院,出院后大小便正常。

2 讨论

大网膜是连接胃大弯至横结肠的腹膜,呈围裙状遮被空、回肠。大网膜共4层:包括胃前、后壁的腹膜在胃大弯处愈合,形成大网膜的前2层,向下延伸至脐平面稍下方,然后向后上折返,包被横结肠,形成大网膜的后2层。大网膜扭转是一种罕见的急腹症,发病率极低,可分为原发性和继发性2种。原发性大网膜扭转少见,病因不明,网膜发生变异时较易发生,如:网膜上有舌形突出、副网膜以及肥厚较长的网膜等。还有以下可引起扭转的诱因,多为网膜位置改变所致。继发性大网膜扭转可与腹腔内肿物、腹腔内炎症、粘连等相关,较原发性大网膜扭转多见。

该患者腹腔未见肿物及炎性粘连,结合其肥胖,大网膜肥厚且长,为原发性大网膜扭转,与急性阑尾炎不易鉴别考虑有以下几个原因:(1)临床表现相似:由于大网膜血供丰富,病程可有数日,初期症状表现为脐周或全腹疼痛,疼痛呈阵发性加剧,恶心常见,呕吐少见,常无发热;随着扭转时间延长,大网膜往往由远端开始缺血坏死,有血性渗出液,炎症侵及腹膜导致腹膜炎,通常右侧大网膜因较长易发生扭转,导致右下腹压痛伴反跳痛,坏死时可出现发热。急性阑尾炎典型的症状为转移性右下腹,最初为剑突下疼痛,数小时后疼痛转移至脐周,最后疼痛固定在右下腹,炎症侵及腹膜时也可出现腹膜炎症状;(2)辅助及体格检查相似:急性阑尾炎血常规主要表现为白细胞升高,右下腹固定压痛点,腹部立位片排除消化道穿孔,腹盆腔B超排除泌尿系统结石及卵巢囊肿地扭转等即可确诊。大网膜扭转坏死时血常规中白细胞也升高,腹部压痛也以右下腹明显,腹部B超、腹部CT等均不易确诊;(3)对该疾病认识不足,该疾病为少见病,虽然平常在科研读物中见过此类相关病例报告,但未接触此类病人,思想上未引起重视。且平常工作时接触急性阑尾炎病例多,形成了惯性思维,凭借“转移性右下腹痛,白细胞升高,右下腹固定压痛点”即易误诊为急性阑尾炎。

该疾病通常在临床表现及辅助检查中不易确诊,只能在术中打开腹腔后才能确诊,手术方式为切除坏死的大网膜。手术应注意以下几点:(1)在坏死部位上方4cm处切除大网膜,以免发生延迟性大网膜坏死。(2)切除前不易回复扭转之大网膜,因大网膜坏死后血管形成血栓,一旦回复可导致血栓脱落并使大量坏死因子及炎性介质进入血液,这样术后易出现高热、寒战等中毒症状。

3 国内研究现状

据文献报道,目前国内术前诊断率极低,往往被误诊为急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔、卵巢囊肿蒂扭转等而行手术治疗。国内外已有报道采用腹腔镜探查,治愈了大网膜扭转患者。术中可用超声刀离断大网膜。与传统剖腹探查相比,腹腔镜手术创伤小,恢复快。腹腔镜不仅能作为治疗手段,而且可以作为一种有效的诊断方法,对大网膜扭转这类罕见病的诊治具有极大优势,值得推广。

4 结语

通过该误诊病例使我们认识到在诊治原发性大网膜扭转时切忌惯性思维,以常见疾病做出直接诊断,应注重事实依据。同时,注重钻研和学习国内外医疗先进技术和罕见少见病例,扩大自己的知识面,丰富自己的医疗经验。遇到病患时,应认真询问,全面检查,仔细鉴别,综合分析,将罕见、少见病症都考虑在内,这样才能将误诊的几率降至最低。

[1] 夏岚,姚中华,李峰.大网膜扭转误诊为急性阑尾炎一例[J].中华普通外科杂志,2007,22:193.

[2] 霍新合,韦晓景,董圣洁.大网膜扭转误诊2例[J].中国普通外科杂志,2007,16:455.

[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1360～1361.