关于外科手术后出血原因分析及治疗措施的探讨

张华

(云南省昆明市官渡区人民医院 昆明 650200)

术后出血病因虽有多种,但医生在手术中止血不彻底、关腹前检查不细致是导致出血的最主要原因,所以要求外科医生应具有高度的责任感和娴熟的外科技术,认真处理好手术中的每一个步骤。如果术后观察不细致,发现问题处理不及时,或未采取措施有效止血,将直接影响到手术的成败与患者的安危。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男8例,女4例；年龄25～72岁。

1.2 原发病及手术方式

急性阑尾炎行阑尾切除术4例,胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术1例,胃溃疡行胃大部切除、胃十二指肠吻合器吻合1例,胃癌根治术1例,外伤性肝破裂行肝修补术2例,外伤性脾破裂行脾切除术1例,巨脾切除术1例,后腹膜肿瘤切除术1例。

1.3 出血原因

阑尾动脉残端出血4例,胆囊摘除后胆囊床出血1例,胃肠吻合口出血1例,胃癌根治术致门静脉破裂修补后再出血1例,巨脾切除后脾蒂渗血1例,脾切除后胃短血管结扎线滑脱出血1例,肝修补术后创面渗血2例,后腹膜肿瘤切除后创面渗血1例。

1.4 术后至出血确诊时间及出血量

术后2～24h,出血量为1000～3000mL。

1.5 结果

再次手术探查止血11例,保守治疗1例。死亡4例,死亡率33%。死亡原因为失血性休克致多脏器功能衰竭。

2 讨论

腹部手术后导致医源性腹腔内出血,大部分病例需再次进腹手术止血,如不及时发现和采取有效措施,后果严重,死亡率高,应引起足够的重视。分析出血原因和防治手段,有以下几方面。

(1)化脓和坏疽穿孔性阑尾炎,常常局部炎症水肿明显,组织变脆,故对阑尾系膜及血管的结扎一定要可靠,可双重结扎或结扎加缝扎,遇阑尾系膜短而肥厚时,切忌大块结扎

本组4例阑尾切除术后阑尾动脉出血再次手术,2例出血过多死亡,2例抢救成功。

(2)反复发作的胆囊炎或中晚期胃癌等,局部常粘连严重,解剖层次不清,不可强行分离或切除,需时时警惕防止损伤门静脉等大血管

万一发生大血管破损出血,要沉着、仔细、可靠地缝合损伤处。本组1例胃癌根治术,术中损伤门静脉,做裂口修补,术后24h修补处再次出血休克致死亡。

(3)胆囊床尽量争取缝闭,如难以缝合,可电灼创面彻底止血后覆盖明胶海绵,以防创面渗血

后腹膜肿瘤切除后创面大,可同法处置。本组1例胆囊切除术,术中胆囊床未缝闭,加之术前血小板45×109/L未行纠正,术后血压偏低,术后20h腹穿见不凝血,再次进腹探查,为胆囊床渗血。1例后腹膜肿瘤切除后6h血压下降明显伴腹胀,切口渗血,腹穿见不凝血,手术探查为创面渗血,电灼和覆盖明胶海绵后止血。

(4)外伤性肝脾破裂合并失血性休克,手术时可能因血压偏低,小血管痉挛或血块堵塞,缝扎处或创口无出血,但如血管等缝扎不可靠或漏扎出血点,术后待血压上升至正常或胃肠胀气等,又会导致出血

应在手术结束时用温盐水冲洗创面后详细查看有无出血点,并待血压稳定后再关腹。本组1例外伤性脾破裂行脾切除,术后24h后血压下降,再次手术探查见原胃短血管结扎线滑脱出血。

(5)如非急症抢救手术,术前需将红细胞、血小板及凝血功能等调控至基本正常值再手术,以防术野渗血。

(6)用吻合器吻合胃肠等,吻合后详细检查吻合口,钉子闭合要可靠,不能有缺损或松动,疑有异常,手工加固补救,旋闭吻合器压力要适中,过大反而导致组织损伤坏死出血

本组1例B-I式胃肠吻合器吻合,术后胃管内大量出血不止,再次进腹探查为钉子闭合不牢固。

(7)不一味追求小切口而致术野显露不清、漏扎小血管或结扎不牢靠,对胃短动脉等深部血管,一定要在直视下可靠止血

(8)术野放置引流管要切实保持通畅,警惕因血凝块堵塞引流管而表现为无出血的假象

如术后患者血压一直偏低而扩容无效、精神极差、口唇指甲苍白、腹胀明显等疑有出血迹象时,即应查血常规和做B超、腹穿,不能过分自信或掉以轻心,以免因失血过多而失去最后的抢救时机。本组2例脾切术后、1例胆囊切除术后及1例后腹膜肿瘤切除术后均在术野放置引流管,但均被血凝块堵塞而无血液引出,直至进入早期失血性休克表现才做腹穿明确为腹腔出血。1例肝破裂修补术后出血,但由于术野引流保持通畅,通过输入血小板、凝血酶原复合物等出血逐渐减少,第4天出血停止。

总之,手术者对可能发生的医源性术后出血思想上的警惕性不高及技术上的操作欠缺是导致出血的主要原因。只要做到完善的术前准备、良好的术野显露、稳妥而细致的手术操作、全面的术毕复查,医源性腹腔手术后出血是可以避免的。