颅脑损伤后水、钠平衡紊乱治疗心得体会

张永哲

(内蒙古通辽市医院神经外科 内蒙古通辽 028000)

颅脑损伤后水、钠平衡紊乱为常见的并发症,临床表现通常见于3种形式:(1)尿崩症；(2)抗利尿激素分泌异常综合症；(3)脑性盐耗综合征。治疗不当可产生严重后果。本次研究对26例颅脑损伤并发水、钠平衡紊乱患者的临床资料进行分析并复习文献,旨在提高颅脑损伤后并发水、电解质紊乱的诊断和治疗水平。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月至2011年12月间重庆市丰都县人民医院收治颅脑损伤后并发水、钠平衡紊乱患者26例,其中男性20例、女性6例,年龄30～70岁。其中手术10例。入院后行头颅CT检查为:脑挫裂伤14例、硬膜下血肿6例、硬膜外血肿3例、脑内血肿8例。格拉斯哥评分[1]结果:3～8分12例、9～12分14例,所选病例均满足以下条件:(1)均在水、钠摄入或补给正常情况下出现水、钠平衡紊乱。(2)患者肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能均正常、血糖正常。

1.2 方法

患者入院后,均进行血钠、尿钠、血浆渗透压、尿渗透压、血常规等检查,并进行中心静脉压、尿量的监测。根据不同的检查结果,将患者分为3组。第一组患者血钠、血浆渗透压正常或增高、血常规红细胞压积增高,但尿量明显增多,尿钠、尿渗透压、中心静脉压下降,患者有明显的脱水症状。第2组患者血钠、血浆渗透压降低,尿钠、尿渗透压增高,血常规红细胞压积减少,中心静脉压正常,尿量减少。第3组血钠、血浆渗透压降低,尿钠、尿渗透压增高,中心静脉压降低,血常规红细胞压积增高,尿量正常。肌肉注射,开始注射剂量为0.1～0.2mL,作用可维持3～7d,须待多饮多尿症状再出现时再给第一组有6例,考虑尿崩症(DI),根据不同的病例分别采取如下治疗:(1)噻嗪类利尿剂:一般用氢氯噻嗪(双氢克尿噻),每日3～4mg/kg分3次服用,同时补钾,以便预防低血钾。(2)鞣酸加压素:即长效尿崩停,为混悬液,用前需稍加温并摇匀,再进行深部用药,可根据疗效调整剂量,用药期间应注意患儿的饮水量,以免发生水中毒。(3)口服片剂(弥凝)100μg/次,每日2次,偶有引起头痛或腹部不适者。注意超过需要剂量时,可发生稀释性低钠血症。(4)加压素水剂:作用仅能维持3～6h,每日须多次注射,长期应用不便。皮下注射,每次5～10U。

第2组有20例,考虑抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),严格限制水的摄入,水量控制在800～1000mL/d,对血钠＜120mmol/L的重症病例,每日液体量控制在500mL左右[2],已有严重水中毒症状时,可使用速尿或利尿酸(髓襻利尿剂排水多于排尿),并滴注高渗盐水,可静脉输注3%氯化钠溶液,滴速为每小时1～2mL/kg,使血清钠逐步上升,症状改善。控制血钠升高速度不超过1～2mmol/(L·h),血钠恢复至125mmol/L左右,患者病情改善,即停止高渗盐水滴注(注意防止肺水肿和维持电解质平衡,不可应用5%葡萄糖溶液滴注)。20%甘露醇250mL,每4～6小时1次,利于水份排出,可酌情应用。

1.3 疗效评价

血钠纠正至135～155mmol/L,中心静脉压纠正至5～10mmH2O为正常。

2 结果

经过处理后,所有病例血钠,中心静脉压在15d内均纠正至正常范围。其中3d恢复正常以上的6例,7d恢复正常14例,10d以后恢复正常6例。其中第一组有1例,考虑永久性尿崩症,需长期服药。没有一例患者因为水、钠平衡紊乱造成严重的后果甚至死亡。

3 讨论

颅脑损伤后尿崩症是由于丘脑下部的视上核,室上核,室旁核,垂体柄和垂体后叶损伤。使抗利尿激素(ADH,即精氨酸加压素AVP)分泌和释放障碍,导致ADH分泌减少所致。每日尿量在4000mL以上,最高可达10000mL。尿比重的正常值下限下降至尿崩症的水平(1.005)以下,比重最低降至1.000。患者有明显的脱水症状。其原因(1)颅底骨折,由于垂体柄系统位于颅底蝶鞍的垂体窝,当骨折线通过该区域时,容易导致其损伤。(2)重度冲击伤或对冲脑损伤,使颅底部猛烈移动,可伤及丘脑下部—垂体系统。(3)外伤性蛛网膜下腔出血,脑血管痉挛,导致垂体供血不足。根据损伤部位的不同,可出现永久性尿崩症和暂时性尿崩症[3]。

颅脑损伤后脑性盐耗综合征肾脏保钠功能下降,血容量没有增加而引起的低血钠症。与心钠素(ANP)或脑钠素(BNP)介导的肾脏神经调节功能紊乱,造成肾小管对钠的重吸收障碍有关[4]。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:380～381.

[2] 陈立潮,许民辉,陈广鑫.重型颅脑损伤并发抗利尿激素分泌异常综合征6例临床分析[J].重庆医学,2003,32(8):1071.

[3] 宋明芳,王艳梅.13例颅脑损伤并发尿崩症的原因分析和护理对策[J].临床护理杂志,2007,3:35～36.

[4] 石祥思,王忠诚,黄文宇.颅咽管瘤全切除术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志,2000,16(4):210～212.