产后子宫内膜异位囊肿破裂一例

茅味蓉 高雪林 吴金儿

余姚市人民医院，浙江余姚 315400

1 临床资料

患者 32岁，因“平产后 8 d，发热 4 d，腹痛 1 d”于 2012年6月8日入院，患者于2012年6月1日于本院平产娩出一活女婴，产程进展顺利，次日查体示宫区压痛，考虑子宫内膜炎，予头孢西丁针2 g，bid抗感染3 d后宫区压痛消失，但持续低热，体温最高达37.8℃，伴有乳胀，无腹痛，无畏寒寒战，恶露少，无异味，血常规示 WBC12×109/L，B超示宫腔线分离清，左卵巢59 mm×35 mm×58 mm，根据患者提供病史：患者患有子宫内膜异位症7年余，孕前及孕早期B超示左附件包块约5 cm×5 cm大小，附件肿块不考虑炎性包块，体温升高考虑乳胀引起，结合患者及家属意见，自动出院，回家后仍持续低热，偶有寒战，1 d前出现腹痛，为胀痛，以中下腹为主，伴有腹泻，伴有肛门坠胀感，无恶心呕吐，无尿急尿痛，腹痛进行性加重，遂就诊。患者既往有子宫内膜异位囊肿病史，曾予腹腔镜手术治疗。入院查体：体温38.9℃，脉搏130次/min，腹稍隆，腹肌紧张，中下腹压痛、反跳痛明显，宫底耻骨联合上约2指处，轻压痛，外阴已婚已产式，阴道畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻举痛，子宫及双侧附件触诊不满意，轻压痛。入院后立即予急诊B超示子宫增大，子宫左旁见91 mm×80 mm低回声团，界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，见血流信号，与子宫分界不清，盆腔未见积液。急诊血常规示WBC19.3×109/L，Hb89g/L。入院拟诊：发热待查：产褥感染？盆腔肿块性质待查：盆腔炎性包块？盆腔子宫内膜异位囊肿？予头孢西丁针3g，bid及甲硝唑针0.5 g，bid抗感染治疗，同时予禁食，补液。次日18：00体温再次升高至39.3℃，CT示子宫左旁见不规则占位灶，约98×79mm，密度不均，与子宫分界不清，盆腔少量积液影，余无殊。予后穹窿穿刺未抽出明显液体，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内暗红色血液约600 mL，子宫增大如孕4月，左输卵管增粗如成人食指，左卵巢大小约 5 cm×4 cm×3 cm，左附件包裹成团，表面见暗红色积血块，大小约8 cm×7 cm×6 cm，与子宫后壁及肠管表面黏连，右附件外观尚正常，子宫后壁及子宫直肠窝见多处暗红色结节，故行盆腔黏连分解+左附件血肿清除术+左卵巢活检术，术中快切示送检组织中见蜕膜样变组织与少许腺体组织，异位内膜腺体或间皮增生均不能排除，术后修正诊断：盆腔子宫内膜异位症，左附件血肿。术后予头孢哌酮舒巴坦针3 g，bid及甲硝唑针0.5 g，bid预防感染，胃肠减压，禁食，三升袋肠外营养，术后第7天开始体温恢复正常，术后第10天腹部切口I/甲愈合拆线出院。术后病检示出血组织中见蜕膜样变组织及少许腺体组织。

2 讨论

具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症。是生育年龄妇女常见疾病之一，以25～45岁多见，周应芳[1]等报道本病的平均发病年龄为(35．7±6．3)岁。异位子宫内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数位于盆腔，以卵巢、宫骶韧带及子宫直肠凹最常见，身体其他部位如脐、膀胱、肾、输尿管等也可见。该疾病是激素依赖性疾病，绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可自行萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止疾病发展。该患者妊娠激素抑制未使卵巢内异囊肿萎缩消失，反而产后激素撤退，使内膜突发脱落，囊肿张力高，急性破裂。

一般情况下，卵巢内膜异位囊肿有自发破裂的倾向，多发生于月经前后、月经期、性生活后或妊娠期，也可发生于排卵期，主要是因为囊腔内反复出血，压力增大引起。如出血量多，明显增加囊腔压力，囊肿即易发生破裂。月经前后由于激素撤退，囊肿内出血，使囊肿张力增大，同时孕激素使囊壁血管丰富，高度充血，组织软脆，易自发性破裂。另外排卵后卵巢表面留有小破口，囊壁薄，也是囊肿发生自发性破裂的原因。

妊娠期受大量雌激素及孕激素作用，一般情况下，异位内膜可萎缩，囊肿有缩小和张力变低的倾向，且囊肿多有粘连，活动受限，不易发生破裂或扭转。有些学者如Rami等认为，妊娠期内膜异位囊肿破裂也不是不可能的，主要是因为高浓度的孕激素使内异病灶高度蜕膜化，从而使囊肿进一步增大，卵巢体积也随之迅速增大。另外随着孕周增加，子宫体积增大，造成卵巢局部压力急剧增高，而胎动或宫缩的发生为囊肿破裂创造了客观条件。有些患者妊娠期囊肿有增大趋势，因增大子宫影响，产检不易察觉，产后激素撤退，以致不可避免出现囊肿自发破裂。本例患者因孕早期有卵巢巧克力囊肿病史，为本次诊断提供了有力依据，避免了误诊误治。故孕前应做好健康检查，发现卵巢巧克力囊肿具备手术指征，应先行手术治疗，避免孕期急腹症及早产的发生，给母儿带来不良影响。

[1]周应芳，吴北生．盆腔子宫内膜异位症发病因素的调查[J]．中华妇产科杂志,1995，30(6)：356-359．