胆囊切除术硬膜外麻醉65例效果观察

贺丽

(广东省深圳市宝安区西乡人民医院 广东深圳 518102)

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强,穿透性强,毒性小,且起效时间短,维持时间长等特点,笔者在65例胆囊切除术中,在扩容基础上提前应用麻黄碱静脉注射,用以预防硬膜外阻滞后低血压的出现,取得了良好临床效果,分析报告如下。

1 临床资料

选择2009年10月至2011年12月间在我院接收胆囊切除术患者65例的病历资料,男30例,女35例,年龄28～42岁,所有患者均无下列禁忌证:(1)低血容量;(2)穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;(3)低凝状态,近期使用抗凝药物未停用足够长时间者;(4)穿刺部位术后、外伤、畸形者,腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。

2 麻醉方法

首先10mg安定和0.5mg阿托品术前肌肉注射,选择T8-9之椎间隙行硬膜外穿刺,2%利多卡因3mL注入硬膜外腔,观察5分钟无禁忌征象后,静脉注射麻黄碱5mg,同时分2次硬膜外腔注入0.75%盐酸罗哌卡因10～15mL,调控麻醉阻滞平面在T4-12。

3 结果

65例患者均无血压明显上升和心率明显波动,有2例患者在剥离胆囊时出现心率下降,加快静脉输液、面罩吸氧、阿托品5μg/kg静注后,心率均上升至65次/min以上。所有病人手术历时0.5～1h,术中肌肉松弛良好镇痛效果及佳,术后血压无明显波动,病情平稳,2周内均痊愈出院。

4 讨论

理论上讲硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术,但从安全角度考虑,硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术,包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用,但管理复杂。此外,凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术,同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。为了防治全脊麻,须备好气管插管装置,给氧设备及其他急救用品。严格消毒。

穿刺体位有侧卧位及坐位2种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3-4棘突间隙,上腹部手术在胸8-10棘突间隙,中腹部手术在胸9-11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3-4棘突间隙,会阴部手术在腰4-5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角联线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3-4棘突间隙。硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小,且起效时间短,维持时间长等特点。

胸段硬膜外阻滞,麻醉后易出现血压下降。在胆囊切除术中,主要受两方面的影响:(1)由于交感神经被广泛阻滞,容量血管和阻力血管扩张所致;(2)由于胆囊、胆道部位迷走神经分布密集,副交感神经功能相对亢进,致心率减慢、心输出量减少而出现血压下降[1]。补充术前禁食水丢失量是所有择期手术硬膜外阻滞的常规,本组病人无一例外均在试验剂量前予以有效扩容。2%利多卡因3mL既能充分观察有无腰麻征象,又不致引起硬膜外阻滞血压明显下降。麻黄碱为非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动药,激动α和β受体,使神经末梢贮存的儿茶酚胺释放,其正性肌力作用和正性频率作用使外周血管收缩,心率加快,静脉回流量和心输出量增加,血压上升其升压作用较肾上腺素弱而持久。盐酸罗哌卡因属长效酰胺类局麻药,在硬膜外麻醉中多在阻滞后10～20min趋于完善,在胆囊切除术中,一般无需追加,可以避免反复追加局麻药引起血压频繁波动给机体造成的不利影响。5mg麻黄碱在硬膜外腔注入盐酸罗哌卡因的同时静脉注射,能有效预防阻滞逐渐完善时造成的血压下降和心率减慢。

笔者认为影响阻滞平面的因素包括:(1)药物容量和注射速度:容量愈大,注速愈快,阻滞范围愈广,反之,则阻滞范围窄,但临床实践证明,快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。(2)导管的位置和方向:导管向头侧时,药物易向头侧扩散;向尾侧时,则可多向尾侧扩散1～2个节段,但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧,可出现单侧麻醉,偶尔导管迷入椎间孔,则只能阻滞几个脊神经根。(3)病人的情况:婴幼儿、老年人硬膜外间隙小,用药量须减少。妊娠后期,由于下腔静脉受压,间隙相对变小,药物容易扩散,用药量也须减少。某些病理因素,如脱水、血容量不足等,可加速药物扩散,用药应格外慎重。硬膜外间隙注入局麻药5～10min内,在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝;20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围,麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外,交感神经、运动神经也遭阻滞,由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样,最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面,密切观察病情变化,及时进行处理。

[1] 张德良,董秀奇,庄心良.现代麻醉学[M].第3版.黑龙江科学技术出版社,2009,356～357.