急性心肌梗死诊断治疗体会

段接煌

(云南省剑川县马登中心卫生院 云南剑川 671306)

急性心肌梗塞是冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变造成管腔狭窄导致心肌供血不足的基础上,发生冠状动脉血流供应急剧减少或中断,使心肌严重而持久的急性缺血坏死、临床患者突然感心前区、胸骨后或上腹部隐痛或剧烈疼痛、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、胸闷恶心、呼吸困难等,不及时就诊、诊断治疗会危急生命、临床收集病例如下:

例一:李某,男,54岁乘车途中感胸闷、气短、恶心呕吐、出大汗,其本人认为晕车、坚持不住、中途下车就诊,急诊检查发现心律慢,并做心电图检查提示急性心肌梗死,立即给卧床休息,进行心梗方案抢救治疗,打开静脉道道、吸氧、肌注杜冷丁50mg、口服心宝,1h后病情缓解,上述症状基本消失,收住院一级护理治疗,此病地区发病相当少见,患者对诊断有疑问,给予耐心解释此病危险性后,理解配合治疗,3d后转上级医院进一步诊断治疗了一段时间,此患者平安身体健康,无上述病史,本项以晕车就诊及时,诊断准确,对症下药,抢救成功,至今6年随访未发作。

例二:杨某,男,38岁,平时身体健康,体型偏胖,因上述疼痛1h、恶心、呕吐、胃内容物,为咖啡样物,以急性胃类治疗,1h疼痛未减就诊,急查心电图表现:下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高超过正常范围,相应前壁导联(Ⅰ、aVL、V2-V4)ST压低故诊断为急性下壁心梗,给予静脉点滴硝酸甘油解除疼痛,扩张冠状动脉,减轻心脏负荷的治疗,同时急转上级医院治疗,转院途中痛仍不缓解,给予麻醉止痛杜冷丁50mg肌注到达上级医院时疼痛消失、追踪病情、该患者经上级医院治疗,救治成功、至今已4年随访未发作。

例三,赵某,女,67岁,平时身体基本健康、偶有胃痛,疼痛时服药、输液后缓解好转、曾做过心电图检查几次,无异常改变、有一天中午自感胸闷上腹部疼痛伴恶心、头昏,自以为是胃病复发经服用胃痛药后疼痛减轻,但仍有隐痛,晚上就诊,经检查一般情况可、心率78次,呼吸平稳,无异常表现,给做心电图检查提示:急性心肌梗死,临床立即按心梗方案治疗,病情稳定后转入上级医院治疗,在上级医院进一步诊断治疗期间,二次发病抢救无效死亡。

例四:张某,女,66岁,上午因心前区剧烈疼痛30min就诊,急做心电图检查示:下波肢体导联和加压肢体导联低平,V3浅倒,V5倒量,ST段无异常改变,无异常Q波,QRS时间正常,心率57次,心电图分析诊断为(1)窦性心动过缓,(2)心机缺血、临床会诊考虑心梗,按心梗方案治疗1h,疼痛未见明显好转,再次复查心电图同上,急转上级医院途中疼痛逐步缓解消失,到达上级医院至中午,一般情况正常,心电图示ST段压低,T波低平,晚上二次发作死亡。患者平身体健康,无特殊病史。

在基层临床工作中遇到急性心绞痛的相当少,心电图检查中偶尔查出陈旧性心梗的也有,心梗多发于中老年阶段是因为人到中年期,血管舒缩弹性减低,容易发生冠状动脉粥样硬化,而粥样斑块可促进血栓形成,使原有狭窄血管痉挛,另外是伴有出血,脱水,严重心律失常可致使心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减,体力劳动过度或情绪激动可使血压剧升,致使左心室负荷加重,引起冠状动脉供血不足致使心肌缺血坏死,梗死坏死面积大,死亡率高。

急性心肌梗死时,心肌收缩力减弱,致心排血量下降,使大脑供血不足,引起脑循环障碍,大脑发生缺血缺氧、出现头晕,头痛等短暂性脑缺血症状,而心前区疼痛不明显,易误诊为脑血管意外,下壁心肌梗死时,由于迷走神经传入纤维受体表现在心胸下壁,心肌缺血缺氧时,同时刺激迷走神经引起腹痛,常伴有恶心呕吐,容易误诊为急腹症,肠胃炎,胆囊炎等。临床症状不典型,心前区疼痛不明显或无心前区疼痛,说明梗死范围小,心电图检查无明显改变,也容易漏诊。

心梗治疗基本上参照老治疗方案进入抢救,如发生心梗急性期应决断卧床休息,尽量减少心肌缺血坏死范围扩大,间断吸氧3d,给杜冷50mg肌注镇痛,无痛也作预防性治疗,可用消心痛5mg舌下含用,心律慢者可加阿托品,镇静可用安定5mg口服每天一次,可配合用速效救心丸,心宝、复方丹参片等。扩张冠状动脉,改善局部循环,可用硝本比啶,心律失常的心动过速。室颤可用利多卡因静脉点滴或乙胺碘呋酮,异搏定。静脉给药激化液,心肌营养剂都有恢复心肌的细胞膜的极化状态,促进心肌细胞恢复和存活。抗溶扩张冠状动脉,增加血容量,降低血小板对局部血检形成和改善心肌灌注要用低分子右旋糖酐静脉点滴每天一次,抗休克抗炎要根据病情可适当选用糖皮质激素地塞米松。

在临床工作中,凡是就诊有胸部不适,活动时心悸、气急、气短、烦燥、心绞痛或上腹部隐痛,疼痛或疼痛放射至颈背部,伴恶心,呕吐、出汗心律慢,心律不齐,血压不稳定,特别是中老年应考虑心梗的可能,要做心电图检查进行确诊,心电图检查发现宽而深的异常Q波,ST段呈弓背抬高,压低,T波倒置,直立增高,房室传导阻滞都应确诊为心肌梗死。

从上述病例分析来看,急性心肌梗死多于中老年人,也有青壮年人,发病都有上腹部或心前区疼痛,胸闷恶心,出汗,头昏等症状,心电图异常改变,基层临床工作中要熟练掌握书面知识,工作中不断总结经验,根据心梗症状体征结合心电图检查,多判断分析,多考虑一个可能,及早确诊治疗以达到避免误诊,漏诊或延误病情的现象。