中老年胰头癌患者早期CT诊断的意义

李海荣

(黑龙江省佳木斯大学 黑龙江佳木斯 154002)

胰头癌大多数起源于紧邻胆总管胰内段的胰管上皮,位于胰头上半部分的背侧面,其余的肿瘤累及胰头中央Vater壶腹的背面,即位于钩突内[1]。前者主要阻塞胆总管,后者可累及主胰管,导致梗阻后潴留性囊肿,甚至胰管分支破裂形成假性囊肿。目前由于CT高分辨扫描仪的临床运用,极大提高了胰头癌的早期诊断,给手术治疗提供了时间。笔者总结分析了经CT诊断胰头癌的影像特征,谈谈中老年患者早期CT诊断的临床价值。

1 临床资料

选择2008年9月至2011年12月间在我院确诊为胰腺癌并经过病理证实的47例胰头癌患者完整的病历资料,男29例,女18例,年龄46～85岁,患者临床表现:早期表现上腹痛和上腹饱胀不适,中晚期腹痛症状加重,甚而昼夜腹痛不止,影响睡眠和饮食,加速体质消耗;大部分病人出现黄疸,黄疸呈进行性加重,深度黄染时,大便表面又被染成浅黄色。

2 CT影响扫描

CT扫描仪为美国GEsysec3000全身扫描仪和飞利浦多排螺旋CT扫描仪。扫描前患者需要口服2%泛影葡胺400mL,临检时再服泛影葡胺200mL;首先进行上腹部常规平扫,从膈顶扫描至胰头钩突下端,层厚及层距均为10mm,对肿瘤局部加扫3cm薄层3～5层。所有病例均进行增强扫描,用高压注射器注射造影剂后65s开始扫描胰腺,层厚和层距均5mm。选择的47例患者CT影响特征:38例患者可见胰头,钩突不规则扩大,其内可见局限性实质肿块;25例患者胰头出现段胆总管呈截断样改变;20例患者出现胰肝间隙和胰胃间隙低密度脂肪层消失。

3 结果

术后经过病理检验证实47例患者均为分化程度高低不等的腺癌,可见癌肿周边有不同程度的慢性炎症改变的病例占56%,有38%的病例癌肿侵犯了胆总管,23%的病例癌肿侵犯十二指肠壶腹部。

4 讨论

胰腺癌是起源于胰腺导管上皮细胞,因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张,胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁,而发生梗阻性胆管扩张,引起黄疸[1]。而转移癌是原发癌细胞脱落后,通过血行或淋巴道转移至胰腺,其癌细胞并非起源于腺管上皮,所以一般不造成胰腺管扩张,也不浸润胆总管壁,除非肿物较大,外压胆总管,可引起梗阻性扩张。在CT上的直接征象当然就是壶腹—胰头部出现肿块了,如果增大比较明显当然是一目了然的,但是如果比较小,或者仅是腔内生长,这时候凭这种直接征象来判断就很困难了,况且有的片子分辨率不是很高,颗粒很粗大,这在判断上就更难了。实际上,在片子上间接征象的表现可能更为重要。所谓间接应该指的是这个肿瘤长在这之后所致的一些影像学变化。由于此处的解剖学特点,最为直接的表现应该就是胆总管的梗阻了。

梗阻首先就得判断梗阻的部位了,也就是说胆总管是在什么层面上截断的,而且胰头部位的胆管癌和壶腹癌是属于腔内肿瘤,也就是说,即使肿瘤很小也很容易造成胆管的梗阻,如果发现胰头部有一个较大的肿块,然而你并没有发现此段之上的胆管明显梗阻,那么这几乎不可能是胰头段的胆管癌或壶腹癌;如果是壶腹部的梗阻,那么除了胆管的扩张,应该还能看见胰管的扩张,这就是所谓的“双管征”了。那么是不是有了“双管征”就是壶腹癌了呢?当然不是了。因为双管征的出现是因为梗阻所致,胰头长个东西当然很容易引起两管的梗阻了。因此,胰头癌也是能够出现双管征的,只是大部分的时候胰管的扩张要更明显一些,而且可以想像,此时胆总管的梗阻部位要更高一些。而且绝大部分的胰头癌是以围管侵犯的方式侵犯胆总管的,因此,有的时候胆胰管的扩张是早期胰头癌的表现,此时胰头的轮廓可以没有什么变化。由于壶腹癌的梗阻是渐进性的,因此,肝内外的胆管以及胆囊都会扩张,肝内胆管以肝门为中心呈现“软藤征”,与之相对的还有一个名词叫“枯枝征”[2]。顾名思义就向死的树枝一样,它不是延续的,是突然就中断了。这实际上给我们这么一个提示,就是说,软藤征实际上是短时间内胆道压力大造成的,而较长时间的胆道压力大就会有枯枝征了。壶腹癌显然是很快形成胆管的梗阻,而胰头癌呢,相对胆道来说,影响会更持久一些,所以,软藤征提示壶腹癌,而枯枝征更倾向与胰头癌。总之,临床上若想早期发现胰头癌,必须重视胰头癌早期临床表现,尤其中老年人表现更为突出,螺旋CT双期增强扫描不仅表现胰头不同程度增大,钩突圆钝或失去正常形态,而且胰头癌早期还表现出明显的双管征;临床上对于单纯出现胰管扩张的病例,应当行胰头薄层增强CT扫描,可以发现位于胰管内的早期胰头癌。

[1] 肖丽丽,闽白桦,张志华,等.螺旋CT双期扫描技术及其在胰头癌诊断中的价值[J].上海医学影像杂志,2004,09,26～28.

[2] 王学利,李飞,王朝辉.谈谈CT诊断中老年胰头癌患者早期的临床价值[J].临床放射性学杂志,2006,18(4):28.