维持性透析患者出现神经精神异常的研究进展

毕礼明，刘希华，高 峻，朱冬云，马济佩

维持性透析患者出现神经精神异常的研究进展

毕礼明，刘希华，高 峻，朱冬云，马济佩

根据国内外相关文献分析维持性透析患者神经精神异常的原因和治疗。本文从慢性肾衰竭本身、相关并发症、合并症以及合并用药等方面分析患者神经精神异常的原因和干预措施，认为维持透析患者易发生神经精神异常，严重影响患者的生活质量，患者出现神经精神异常影响因素相对复杂，需要临床加强重视。

透析;神经精神异常;影响因素

慢性肾衰竭患者发生神经精神异常非常常见，可表现为多发性神经病、腕管综合征、不安腿综合征、尿毒症脑病、脑血管意外等。国外一项对200例透析患者的研究发现［1］，35.0%的患者存在抑郁症、21.5%的患者存在自杀意念。国内的研究发现，透析患者抑郁症患病率为76.0%，与无抑郁症的患者相比存在较高的虚弱感和焦虑，常见自杀意念以及较差的生活质量［2］。本文就维持性透析患者神经精神异常的病因和治疗作一综述。

1 尿毒症本身导致的神经精神异常

尿毒症脑病是慢性肾衰竭晚期常见的严重并发症之一，是由尿毒症所致的各种因素损伤中枢神经系统引起的一系列神经精神症状［3］。最突出的表现是，不自主运动及癫痫性抽搐发作，具有发病隐匿、病情危重、死亡率高的特点。高级神经精神活动异常指智能和意识障碍，早期有呆滞、冷淡、注意力分散或兴奋、烦躁、惊慌和精神错乱，晚期有木僵、昏迷。另外长期透析不充分可出现毒素蓄积，尤其是中大分子毒素，如β2微球蛋白沉积导致腕管综合征、多发性神经病等［4］，而治疗主要为充分透析，可行血液透析、连续性血液净化、血液透析联合血液滤过或血液灌流等，多于数天或数周内缓解。

2 慢性肾衰竭并发症导致的神经精神异常

2.1 高血压 肾性高血压主要与水负荷过重、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活、交感兴奋、促红细胞生成素使用等相关，一般较难控制，部分患者可出现顽固性高血压，药物治疗效果不理想。高血压脑病是危及生命的急症之一［5］，常表现为血压突然升高，合并严重头痛、意识障碍 (如昏睡、谵妄、精神错乱直至昏迷)、视力障碍 (黑蒙、偏盲或暂时性失明)、抽搐或其他短暂的神经系统局灶症状、眼底改变等。治疗主要为静脉使用降压药物、血压达到安全水平后调整干体重、口服降压药物序贯治疗等，积极预防脑水肿和脑出血。避免在紧急降压治疗中血压突然下降而发生脑供血不足、心肌梗死等。

2.2 贫血 维持性透析患者贫血的主要原因为促红细胞生成素生成减少或出现促红细胞生成素抵抗，铁的缺乏或者存在慢性失血。此外营养不良、尿毒症毒素产生的骨髓抑制、红细胞寿命缩短、合并肿瘤等也是重要原因。贫血后由于血液的载氧能力降低，可引起多器官及组织缺氧，而出现全身多种临床表现［6］。由于神经系统对缺氧最为敏感，所以神经精神症状更为繁杂多样。贫血的患者在出现脑脊髓损害时，表现为头昏、记忆力减退、黑蒙、晕厥，少数有癫痫样发作。严重者可有脑部点状出血，这与贫血时血管通透性改变，造成血液渗出有关。贫血的患者对外界刺激的反应力减弱，由此可产生精神症候群，严重贫血可伴发精神障碍，表现为谵妄、幻觉、狂躁、抑郁，甚至痴呆，其发生是由于脑部缺氧，毛细血管功能失调。在治疗贫血给予促红细胞生成素、铁剂的基础上，同时针对贫血所伴随的神经精神症状的特殊表现给予相应治疗。如周围神经病变及亚急性脊髓联合变性者，给予维生素B1和B12，若存在肢体肌肉病变则给予物理治疗;贫血治疗中精神症状明显时可加用镇静剂;颅内压增高者给予脱水剂降低颅内压、防止视神经损伤。另外对于贫血治疗中所发生的神经精神症状也应引起足够的重视，比如由于B12缺乏引起的神经症状，在应用叶酸治疗时也可使精神症状加重;应用大剂量铁剂治疗缺铁性贫血时，可出现肌张力降低、腱反射亢进，严重时可发生痉挛或昏迷，故在治疗中要加以鉴别。

2.3 继发性甲状旁腺功能亢进 继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭的常见并发症，可引起心血管、骨骼等全身各系统损害，严重者同样可出现精神异常。慢性肾衰竭合并晚期严重继发性甲状旁腺功能亢进可有多种表现，如外表丑化、颅骨改变、身材矮小、膝关节及肩胛骨畸形、听力异常和严重的精神心理问题等，如Sagliker综合征［7］。传统治疗主要为补充钙剂、磷结合剂、活性维生素D，但只能部分改善甲状旁腺功能亢进，并且可引起高磷血症、高钙血症及钙磷乘积升高等，严重者需行甲状旁腺切除术。

2.4 营养不良 蛋白质能量营养不良(PEM)是指由于蛋白质能量的摄入与需求不平衡导致的代谢改变、功能损害及体质 量 下 降［8］。PEM 是 终 末 期 肾 病(ESRD)透析患者常见的并发症，是透析患者死亡的独立危险因素。PEM的透析患者年死亡率介于25% ～30%。有研究表明ESRD患者抑郁状态与炎症和营养不良密切相关，对于伴有超敏C反应蛋白增高的营养不良患者在排除潜在的躯体疾病后应重视对其抑郁状态的评估［9］。苏海华等［9］对ESRD血透患者进行抑郁状态评估，结果显示此类患者抑郁症的发病率为44.44%。该研究显示:与对照组相比，抑郁组患者超敏C反应蛋白和营养不良评分值明显增高，而体质量指数和血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、铁蛋白等反映营养状态的指标明显降低，提示ESRD抑郁症患者存在更明显的微炎症状态和营养不良。治疗主要为充分透析、增加进食、改善炎症状态等。

3 失衡综合征 (disquilibrium syndrome，DS)导致的神经精神异常

DS是指在透析中后期或结束后不久发生的与透析有关的以神经系统症状为主的综合征，大多数在透析后12 h，最迟24 h内恢复［10］。DS的发生主要与透析短期内血液与脑脊液之间的溶质梯度差以及pH失衡等相关，对于低钠血症、体液潴留明显的患者，因透析后电解质重新分布，使脑组织处于低钠状态，也易发生DS。临床观察表明常规血液透析可致血浆渗透压下降30 mOsm/L左右［11］，而下降＞40 mOsm/L时多发生失衡;而诱导透析 (缩短透析时间、减慢透析血流量、使用小面积低效透析器)、高钠透析、缓慢超滤等可以预防DS的发生。DS发生后可予以浓钠、浓糖、甘露醇等药物。

4 慢性肾衰竭其他合并症导致的神经精神异常

4.1 冠心病及心功能衰竭 冠心病特别是心力衰竭时，精神紧张、疼痛刺激等因素使体内交感神经活性增加、血压上升、心率加快，常发生不同程度的大脑供血不足、淤血、缺氧和水肿，而诱发精神障碍，其中抑郁症较常见。许多冠心病患者因对冠心病的预后感到忧虑，产生继发性抑郁症状，表现为情绪不稳、容易激动、疲乏无力、注意力分散和失眠多梦等，部分患者出现忧郁、焦虑等情绪改变，存在尿毒症时更是加重病情。李燕等［12］选择60岁以上冠心病105例和同年龄段健康对照组102例，发现冠心病组精神抑郁率发生率为33.3%，对照组为10.8%，两组比较差异显著。冠心病组抑郁自评量表评分明显高于对照组，提示老年冠心病患者存在较严重的心理障碍。精神抑郁率与性别、病程、慢性并发症等密切相关。治疗方面主要是改善患者心脏疾病的症状并进行心理疏导。

4.2 脑血管意外 脑血管意外是由各种病因引起的脑血管疾病，表现为意识障碍并出现神经定位体征。脑血管病患者常继发各种类型的精神障碍，如抑郁症、焦虑症、人格障碍、冲动伤人行为、适应不良行为方式、妄想状态等，大多数是抑郁症［13］。脑血管病伴发的主要精神症状包括意识障碍、听幻觉、被害妄想、思维形式障碍、兴奋躁动、意志活动异常等。美国肾脏数据系统 (USRDS)资料显示透析患者中50%的死亡是由心血管事件引起的，脑血管事件引起的死亡仅次于心血管事件和感染，居透析患者死亡原因第3位［14］。2007年北京地区分析在血液透析患者进入透析时心脑血管合并症发现，脑血管病患病率为 19.6%［15］。章晓燕等［16］对维持性血液透析患者脑血管意外的危险因素及转归进行研究发现，脑血管意外组17例中死亡9例，病死率为52.9%，脑出血组的病死率 (88.9%)明显高于脑梗死组的病死率 (12.5%)。脑出血组发病距末次透析时间短于脑梗死组 (分别为17.7 h和60.0 h)。脑血管病后抑郁情绪可持续数月或更久，但一直未引起足够的重视;直至1977年 Folstein等［17］报道抑郁是卒中后常见的伴随症状，其发生率为30%～40%。而目前公认为脑卒中后精神障碍发生率高，主要为抑郁症，应早期抗抑郁治疗，促使神经功能恢复。

5 合并感染时使用的抗菌药物导致的神经精神异常

肾衰竭时淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞功能受损，对细菌的清除力降低，同时透析膜造成的患者免疫调节改变、营养不良等亦损伤机体免疫应答［18］。感染是ESRD患者的第2位死亡原因，多数为败血症和肺炎。发生感染时，临床需要使用抗菌素，而有多种药物在肾脏代谢、肾衰竭时产生蓄积作用，目前常见报道的是青霉素类，头孢类尤其是四代头孢，碳青霉烯类，喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星等。同时由于耐药菌的增多，使用的头孢类抗菌素多联合β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、西司他丁等，这些酶抑制药物多经肾脏排泄，蓄积后可透过血－脑脊液屏障而出现精神症状。程叙扬等［19］报道使用常规剂量的抗菌药物1～6 d出现神经精神症状，包括锥体外系症状、逐渐进展的定向力和意识障碍甚至昏迷，或者出现淡漠、易激惹、幻觉、性格改变等。经停药、对症治疗和加速药物排出后，大部分患者症状可逐渐消失。

综上所述，维持性透析患者出现神经精神异常非常常见，并且病因复杂，在辨别时需要综合患者的症状表现、尿毒症毒素水平、是否合并脑血管意外、发作时间、营养状态、血压、贫血、维生素水平、合并用药等因素。治疗上主要为控制好并发症合并症、充分透析、必要时进行心理疏导、谨慎使用药物等。

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Analysis of Neuropsychiatric Disorders in Maintenance Dialysis Patients

BI Li－ ming，LIU Xi－ hua，GAO Jun，et al.Nephrology Department，Wuxi Hospital of TCM Affiliated Nanjing University of Chinese Medicine，Wuxi 214001，China

To investigate the causes of neurological and mental disorders in maintenance dialysis patients according to relevant data.Analyzed the causes and interventions of neuropsychiatric disorders from chronic renal failure and its comorbidities or complications and the combined medication and so on.Neuropsychiatric disorders was significantly high in the maintenance dialysis patients，which had a serious impact on the quality of life of the patients.The causes of neuropsychiatric disorders are very complex in dialysis patients，and the doctors need to lay emphasis on clinical ovservaion.

Dialysis;Neuropsychiatric disorder;Influence factors

R 749

A

1007－9572(2012)01－0226－03

214001江苏省无锡市，南京中医药大学无锡附属医院无锡市中医医院肾病科(毕礼明，高峻，朱冬云，马济佩);山东省潍坊市精神卫生中心 (刘希华)

2011－07－03;

2011－11－21)

(本文编辑:李晨)