院前急救时的检伤分类——概述

冯庚

院前急救时的检伤分类
——概述

冯庚

检伤分类;入院前急救;自然灾害

灾害和意外事件常在瞬间同时造成多名伤员，无论是在医院的急诊室或是急救现场，一定时间内医疗急救资源 (包括人力资源和物资资源)不足的情况经常发生，在伤员数量多于急救人员数量时应该怎样做?我们经常不得不面对首先抢救谁的艰难抉择。在这种情况下，如果缺乏某些必要的准备，急救人员将陷入极大的困惑中。如急救人员因自己对某些患者的“见死不救”而背上沉重的心理包袱;因随意的“避重救轻”，使最需要抢救的患者失去生命，因而受到终身的“良心谴责”;还可因未能掌握现场急救的关键技术而使原本有希望的伤员丧失了生命。因此研究检伤分类，制定相应的大规模突发事件医疗救援工作预案，从道德、哲学、伦理、心理、法律、法规、制度、价值观以及救援医学专业技术等层面开展对成批患者的医学救援的研究势在必行。

1 检伤分类的发展和现状

检伤分类，也称伤员鉴别分类或治疗优先分类，是将受伤人员按其伤情的轻重缓急或立即治疗的可能性进行分类的过程。检伤分类常用于战场、灾难现场和医院急诊室，这是在有限的医疗设施和人员无法同时满足所有患者的治疗需要时不得不执行的分配举措，是不得已而为之但又必须为之的重要医疗行动。

检伤分类早在第一、二次世界大战期间就应用于伤兵的现场处置，是根据伤兵需要得到医疗救援的紧迫性和救活的可能性，在战场上决定哪些人优先治疗的方法，后来逐步发展并应用于大型灾难和医院急诊患者的病情评估。

1963年美国Yale－New Haven Hospital最早成立急诊检伤分类制度，由医师评估患者并将患者分为危急 (emergent)、紧急 (urgent)和不急 (non－urgent)3类。此后，不同的国家和地区有不同的分检方法，不少学者主张将其分为4类［1－2］，我国台湾台北市荣民总医院依患者病情，如就诊原因、主诉、病史、疾病严重度及急迫性等，将疾病的危急程度分为4级:1级，表示患者情况极其紧急，即将危及生命，需立即紧急处理;2级，表示紧急，患者相当痛苦或生命征象异常，但无即刻生命危险，需在10 min内处理;3级，表示次紧急，应在30 min内处理;4级，表示非紧急，可延后处理。

目前国际上的检伤分类渐趋一致，大致分为:立即治疗 (immediate treatment，T1)、延后治疗 (delayed treatment，T2)、轻伤 (minimal treatment，T3)及期待治疗 (expectant treatment，T4)4级，分别用不同的颜色来加以区别和显示，T1为红色、T2为黄色、T3为绿色，T4在不同的国家和地区则不尽相同，大多数采用黑色，英国则使用白色。

2 检伤分类的目的和意义

对短时间内导致大批伤员产生的大型事故及灾难的现场急救中，降低死亡率及伤残率最关键的不是技术，而是高效的组织。2008年我国汶川强烈地震发生后，尽管各级政府迅速反应，组织了各种救助行动，但由于伤员数量多，地形、环境情况复杂及交通闭塞等原因，特别是未能在第一时间对伤员进行及时、良好的分类，结果造成未能及时提供患者与之相对应的医疗救援和及时后送，灾区现场及附近医院早期处于工作混乱和极度超负荷状态，直到震后第4天 (2008－05－16)才开始组织伤员后送，严重影响了伤员的救治质量［3］。

大型灾难事故的发生常产生群体患者，在事故发生后的相当一段时间内，大批急救人员、物资及设备不可能立即到达现场，故现场急救时医疗资源不足在所难免。实施检伤分类是尝试将有限的急救资源做最大的利用，其道德基础来源于有效性原则［4］。有效性原则认为，一个行为的正确与否应该由它的结果来判断，当一个行为能够产生最大的利益时，这个行为就是正确的或者是好的。有效性原则必须考虑到所有人的利益，但并不对所有人均产生相同或相似结果。为了产生最大的利益，一个行为对某些个体产生不良后果也被认为是公平的。为了争取最大的整体利益，有时会否决一个受伤严重的伤员的治疗权甚至生命，以换取更多的伤员得到治疗资源，挽救更多的生命，也就是说为了抢救更多人的生命，允许个体伤员死亡。有人将检伤分类原则称之为功利主义 (utilitarian)原则，即“为最大多数人谋求最大的利益”或“牺牲小我，完成大我”的原则，这是检伤分类的哲学及伦理基础。

灾难事故发生后，大规模物质和人员伤害是不依人的意志而转移的，损失和牺牲在所难免，关键是如何将损失和牺牲降至最小。London等［5］提出伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，对严重创伤患者伤后30 min内给予急救，可多挽救18%～25%的生命。在这段珍贵的黄金时间内，将有限的医疗资源用在最需要的患者身上，首先抢救最有抢救价值的患者，这就是检伤分类的意义所在。

在众多患者中，有的是已失去生命迹象的特重伤员，有的是奄奄一息的重伤员，有的则是轻病微伤。特重伤员已无生命体征，说明其伤情已经造成不可挽回的结果，因此没必要浪费有限的急救资源;轻伤员不管有没有治疗均会存活，并且能够忍耐和等待一段时间，因此不立即治疗也不会产生严重后果;而重伤员则是有治疗就会存活，没治疗就会死亡，得到及时救助就能增加生存希望。检伤分类的目的就是将最需要得到抢救的重伤员甄别出来，给予及时的救助，以达到利益的最大化，尽可能减少损失。此时的主要救治目标首先是拯救生命，其次是保全肢体及脏器功能，再次是避免各种并发症的出现及减轻痛苦、降低治疗费用等［5］。此外，在群体性伤害事件时还可避免非重伤伤员的过度转运，节省宝贵的急救资源。

3 检伤分类应用的基本内容

检伤分类的应用是根据意外事件的规模随时调整的，其主要内容包括如下情况:(1)收容分类，决定患者在哪个救治地点 (如红区、黄区等)或机构、职能组 (室)接受治疗。 (2)救治分类，明确患者救治的优先等级及采用何种救治措施。(3)后送分类，明确患者后送的目标救治机构、运送的体位、工具及顺序等［6］。

4 伤情分类标准和特征

检伤分类是将患者的情况区别开来，并用不同的级别表示，不同的级别用不同的颜色为标志，体现在伤票标识系统(mettag)的应用上。伤票有不同的颜色及患者的各种信息，由现场急救人员填写，并牢固放置在患者身体的明显部位。以下是世界卫生组织推荐的急救检伤分类标准［7］:(1)生命垂危，需要立即治疗，且有望救活的伤员 (红色标志，提示优先1级);(2)生命没有立即的危险，需要紧急但不是立即处理的伤员 (黄色标志，提示优先2级);(3)需要简单处理的伤员 (绿色标志，提示优先 3级);(4)心理受到创伤需要安慰和镇静的患者 (没有特别的分类标志);(5)患者的伤情超过目前已有的救治能力，如严重的辐射伤害或严重烧伤，当时当地无法救治或复杂手术患者迫使医生不得不在这个患者和其他患者间做出取舍 (黑色标志，提示暂时放弃治疗)。

5 伤情判断方法和评估依据

院前急救时判断伤情的主要依据是通过对受伤类型、部位、致伤原因及伤势的综合检查和分析，询问患者伤史或他人相关情况，进行身体检查及查看相关医疗文书等手段实施判断。基本内容有:(1)确认患者意识情况和精神状态，通过观察、呼唤及询问患者来了解患者的意识情况和精神状态，应用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分实施评估。(2)7项重要生命征象的检查，包括面色、呼吸、脉搏、血压、心率、经皮血氧饱和度、毛细血管充盈度 (用手压患者嘴唇或甲床，观察其充盈时间)、尿量等。(3)伤情检查，充分暴露伤员身体，通过目视及适当的触摸、局部按压、关节移动等自上而下实施检查，其顺序是头面部、颈部、胸腹部、四肢检查，边检查边询问。通常将受伤部位划分为9个部位 (CHANSPEMS)，即胸部C、头部H、腹部A、颈部N、脊柱S、骨盆P、上下肢 E、颌面 M、体表皮肤S，其中以CHANS(头部、颈部、胸部、腹部和脊柱)最为重要。

6 伤情程度的认定及其临床意义

(1)极重伤，指伤员受伤极其严重，即将发生临床死亡或已经死亡，占灾害人员伤亡总数的5% ～20%。严重创伤造成的第一死亡高峰在伤后1 h内。死亡的标志为脑死亡和自主循环停止，临床特征是生命体征的丧失，如无呼吸和心搏，心电图持续呈直线或发生直观的严重损伤如颈部离断、胸腔及心脏破裂、头颅严重变形及颈动脉、主动脉等大动脉严重破裂出血等。大多数情况下此类伤员的死亡已不可逆转，现场实施心肺脑复苏不可能成功，故基本无抢救价值。(2)重伤，指伤员身体的重要部位或脏器遭受严重损伤，伤员濒临死亡，如严重出血 (包括直观的外出血和脏器损伤导致的内出血等)、呼吸道异物堵塞、张力性气胸、较重的脑挫裂伤、特殊部位的损伤 (如吸入热气导致的呼吸道烧伤、颌面部及颈部损伤)等，发生率约占伤亡总数的20%～25%。伤员如果能得到及时的医学救援，其生还的希望较大，需优先救治;反之，如果一定时间内未得到及时救治就可能丧失生命，因而此类伤员的抢救价值最大。重伤员治愈时间一般＞2个月，部分伤员的预后较差，可遗留终身残疾。(3)次重伤，也称中度伤，指伤情介于重伤与轻伤之间的情况，发生率为25% ～35%。此类伤员身体的重要部位或脏器有损伤，如胸腔脏器损伤、腹腔脏器损伤、严重的长骨骨折、多发性肋骨骨折、较高位的脊柱损伤、盆腔及相应脏器损伤、严重的挤压综合征、较大面积烧伤等。此类伤员的伤势尽管严重，但其情况相对稳定或进展较慢，故伤员通常可坚持一定时间 (通常＞1 h)。虽然伤员短时间内不会发生心搏骤停，但如果伤情发展及恶化则有潜在的生命危险。此类伤员如果在若干小时内得到救治则可以存活，且预后良好，治愈时间为1～2个月，部分伤员可能遗留功能障碍。(4)轻伤，指伤员身体的重要部位和脏器均未受到损伤，一般多为皮肤及软组织损伤或远端肢体闭合性骨折，在整个灾害事故中的发生率为35% ～50%［8］。伤员的生命体征平稳，在一定的时间(数小时以上)内即使没有得到治疗也不会有生命危险。轻伤员的预后很好，一般1～4周痊愈，基本不会遗留后遗症。

7 对现场检伤评估人员的基本要求

(1)现场检伤评估人员一般由医生担任，要求头脑冷静、目光敏锐、视野开阔，并具有一定的临床经验，最好受过急救医学的专门培训;(2)尽可能采用简便易行、无需复杂设备的评估手段;(3)仅评估伤情轻重，不要求做出诊断;(4)评估人员要不断地走动，不要在一个地方停留过长时间，以发现更多的伤员。如果现场有成批伤员时，评估者在每位伤员前的停留时间应＜1 min，因此要求评估人员在1 min内就能得出伤员情况的结论。此外还要根据伤员情况变化实施二次评估，这也是要求评估人员不断走动的原因。(5)评估人员的主要任务是甄别伤员情况，因此多数情况下在完成评估前一般不参与抢救，尤其不实施现场心肺脑复苏术，但遇到如下情况应立即投入抢救:对严重出血者应立即采取止血措施;对急性呼吸道异物堵塞者应立即解除其病因;在有危险因素现场的患者应帮助其迅速脱离险境。

1 Jaeobs LM，Ramp J，Breay J.An emergency medical system approach to disaster planning［J］.J Trauma，1979，19(3):157－162.

2 Fisher CJ.Mobile triage team in a community disaster plan ［J］.JACEP，1977，6(l):10－14.

3 姚元章.“5.12”地震伤员的救治与思考［J］.大坪药苑，2008，7(2):26.

4 Hartman RG.Tripartite triage concerns:issues for law and ethics［J］.Crit Care Med，2003，31(5 Suppl):S358－S361.

5 London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality?［J］.J Trauma，2003，54(1):16－24.

6 张连阳，姚元章.简明创伤救治学［M］.重庆:重庆出版社，2008:24.

7 Kennedy K，Aghababian RV，Gans L，et al.Triage:techniques and applications in decision making［J］.Ann Emerg Med，1996，28(2):136－144.

8 赵伟.灾害救援现场的检伤分类方法——评述院外定性与定量法［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(5):291.

R 129

A

1007－9572(2012)01－0231－02

100031北京市，北京急救中心

2011－09－18;

2011－12－13)

(本文编辑:鹿飞飞)