我院药师在完全胃肠外营养液配置工作中的作用

邹小琴，唐微艳，黄晓青（广西医科大学第一附属医院，南宁 530021）

我院药师在完全胃肠外营养液配置工作中的作用

邹小琴＊，唐微艳，黄晓青（广西医科大学第一附属医院，南宁 530021）

目的：了解药师在完全胃肠外营养液配置工作中发挥的作用。方法：介绍完全胃肠外营养液配置工作对药师的要求，具体到配置环境的控制、审查配方、配置前的准备、执行配置流程、对成品质量的检查、进行使用跟踪等各环节对药师的要求。结果与结论：药师参与完全胃肠外营养处方制订、审核和配置，能有效保证配置质量。

完全胃肠外营养液；药师；配置

完全胃肠外营养液（TPN）广泛应用于临床，成为疾病综合治疗手段之一，许多患者因此而获益。但其成分复杂，处方中含有50多种化学物质，是一个热力学不稳定系统，配伍不当可导致乳剂及成分发生物理化学变化[1]。多年来，我院药师在TPN配置中发挥了重要作用，利用药剂学、药理学等方面的知识优势，有效地保证了配置质量，使TPN稳定、安全、有效。

1 药师的要求

1.1 配置药师准入制度

由于配置工作专业技术性强、风险性大、操作烦琐，因此，操作人员必须是具有专业知识技能的药学技术人员，并具备良好的职业道德、高度的责任感。配置人员经规范的岗前培训，考核合格后才能上岗；负责临床会诊工作并与临床医师共同制订配方的临床药师必须具有主管药师以上资格。

1.2 配置药师应有计划地接受专业技术培训

培训包括无菌操作、仪器设备使用维护、环境维护、岗位标准操作规程使用等。

1.3 配置药师卫生管理

建立配置人员健康档案，每年至少体检1次。传染病、感染性疾病、皮肤病及体表有开放性伤口者不得从事配置工作。

2 药师对配置环境的控制

由于TPN是多种营养注射液混合配置而成，成品不经过高温消毒，直接静脉滴注，因此产品必须是无菌、无热源，其必须在洁净度1万级的配制室、局部100级的层流环境中，通过严格的无菌操作配置。药师必须遵守TPN无菌配制室操作规程，以保证配置质量。

2.1 配制室专用

TPN无菌配制室专为配置TPN使用，严禁堆放与配置无关的东西，严禁非工作人员进入，以防污染。

2.2 配制室消毒

每日配液前用紫外线灯照射30min；操作台面在配置前用75%酒精消毒。配置完毕，立即清扫擦拭干净，确保无杂物，开启通风设备，保持配制室的干湿度和空气流通。每周定期用丙二醇或乳酸熏蒸，进行空气消毒。

2.3 空气净化台处理

用前检查是否正常，并进行台面消毒，抽吸药液的注射器应当分开放置在固定的地方，以防拿错。

2.4 其他环境检测

配制室压力、温度、相对湿度、换气次数及空气微粒数目应控制，每月1次采用平板法检测微生物生长情况。配置操作期间，每月不定时抽查环境卫生、配置人员手卫生，进行细菌培养，做到动态监控。每季度对净化系统进行检查，按万级、百级净化要求对微粒数、沉降菌进行监测，评估净化效果，定期更换过滤网[2]。

3 药师审查配方

我院TPN的配方均由临床药师和临床医师共同制订，但在配置前配制药师还要进行严格审查。审核处方是充分发挥药师专业特长、确保制剂稳定合理的重要环节，只有通过审核后才能进入配置流程。药师审核TPN处方，不仅要正确理解处方，计算出各营养制剂需加入的剂量，还应考虑各组分的兼容性及对制剂稳定性的影响。TPN成分复杂，从制剂角度看，既有脂溶性成分，又有水溶性成分，整个体系以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系[3]。

3.1 审查液体量是否合适

TPN的成分复杂，如总液量太少，各成分浓度相对增高，混合液稳定性差，故TPN的总液量一般不少于1500mL；氨基酸具缓冲和调节pH的作用，氨基酸越多，缓冲能力越强，故TPN中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不少于葡萄糖液量。葡萄糖的浓度过高时，可使部分脂肪乳颗粒表面受破坏，颗粒之间空隙消失，使脂肪颗粒凝聚，故混合液中葡萄糖的最终浓度小于23%，有利于混合液的稳定性。

3.2 审查阳离子的浓度

阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，导致分层。一般应控制：钠离子浓度应小于100mmol·L－1（相当于氯化钠0.58%），钾离子浓度应小于50mmol·L－1（相当于氯化钾0.37%），镁离子浓度应小于3.4mmol·L－1（相当于硫酸镁0.0408%），钙离子浓度应小于1.7mmol·L－1（相当于氯化钙0.018%或葡萄糖酸钙0.068%）。

3.3 审查微量元素剂量

审查微量元素、维生素是否按每日需要量给予，如果不是，需弄清原因后再作调整。

3.4 TPN稳定性

根据相似相容原则，对于特殊配方若不加入脂肪乳的，建议也不加脂溶性的维生素，以保证TPN的稳定性。

3.5 各成分之间的配比是否合适

糖与脂肪热量的比值范围为1∶1～3∶1，一般为2∶1；脂肪提供25%～50%非蛋白质热卡，非蛋白质热卡与氮量的比值是：中度应激状况为（100～150）∶1，高度应激状况为（120～150）∶1[4]；胰岛素与葡萄糖的比值一般为1U∶（5～10）g，最大量不超过1U∶2g，必要时通过胰岛素泵外加输入。

4 药师配置前准备

药师根据配方单填写配置记录本，注明科室、床号、姓名及处方明细，并经另一人核对。物品应准备齐全，以减少开传递窗或进出配制室的次数，防止增加污染。检查注射液是否完好无损、是否过期，是否有沉淀、变色现象，小注射剂的印字是否清晰，大瓶输液瓶盖是否有松动现象。大瓶输液应用水洗净外表灰尘，滴干水。统计当天消耗的药品数量，准备第2天的药品。第2天配置前把大瓶外盖剔除，酒精棉擦拭瓶口，然后放传递窗。小注射剂用新洁尔灭稀释液浸泡15min，然后装入不锈钢铁盒，放传递窗。各种物品都须在传递窗紫外消毒30min才能递进配制室（脂肪乳剂避免紫外线直照）。

5 药师执行配置流程

经多年实践，我院药师严格按一定混合顺序配置TPN，保证质量稳定：（1）将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸。（2）磷酸盐加入另一瓶氨基酸。（3）水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳。（4）将含有各种添加物的氨基酸、葡萄糖从3条通道加入营养袋中，并注意观察是否产生沉淀物。在将大瓶输液加入大袋的整个过程，营养袋放置震荡器上，跟着震荡器缓慢匀速摇晃，让混合物充分混匀。（5）最后把脂肪乳剂加入营养袋。（6）轻轻摇动营养袋中的混合物，排气，留样，封口。（7）配置好的TPN包装袋上贴上标签，注明患者所在科室、床号、姓名、液体量、电解质和胰岛素的量及配制时间、贮存条件、输注速率等。

6 药师对成品质量的检查

配置完毕，由另一位药师进行核对检查：（1）检查营养袋是否渗漏，有无颗粒，颜色是否合适，容量是否准确。（2）检查最终产品的标签是否与配方单一致。（3）检查空瓶与配方单的药名、数量是否相符。

药师在确认各项核对无误后，才能发药。TPN最好现配现用，若暂不使用，应置于4℃冰箱冷藏，并于24h内用完。

7 药师进行TPN使用跟踪

每天配置前打电话到临床科室，了解患者使用TPN的变化情况，尤其是电解质、血糖等生化指标，以作相应的配方调整，提高TPN的有效性，避免并发症的产生，并做好记录。如发现问题，及时追踪，分析解决，自己不能解决的及时上报。记录的内容要定期总结，互相学习，共同提高技术水平。

8 论

8.1 影响配置质量的药物因素

TPN的稳定性是临床上最为关注的问题，多种注射液混合后会发生理化性质改变以致影响稳定性。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配置和输注TPN，则可安全、有效地长期、持续应用。

8.1.1 葡萄糖不能直接与脂肪乳剂混合。脂肪乳制备用磷脂作乳化剂，磷脂分子具有亲水和疏水两极，在脂肪颗粒周围形成保护膜，脂粒的排斥作用可防止颗粒相互靠近。Zeta电位为－30mV时乳液稳定，当Zeta电位＞－14mV时，可产生凝聚。而pH值在5.0以下时可减弱脂肪颗粒的电负性而影响乳液的稳定性[5]；葡萄糖为酸性液体，其pH值为3.2～5.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。

8.1.2 氨基酸容量不要少于葡萄糖液体量。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸越多，缓冲能力越强，故TPN中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。

8.1.3 电解质不能直接加到脂肪乳剂中。TPN中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，表现为分层、聚集、絮凝等[6]。阳离子的离子价位越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保证TPN的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制，电解质不应直接加到脂肪乳中[7]。

8.1.4 脂肪乳剂加入前的考虑。微量元素与磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸盐沉淀；在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，确认没有沉淀物后再加入脂肪乳[8]。

8.2 影响配置质量的人为因素

TPN配置工作有的医院在营养科进行，有的医院在病区自行配置。在我国法律、法规或行业规范中也没有规定应由哪一个部门来配置，但目前普遍认为在药剂科配置是最规范的。TPN对配置环境和配置程序有严格要求，若在营养科或病区配置，环境质量难以保证，更重要的是缺少药学人员审查配方。

8.3 药师配置TPN才能保证质量

TPN的配置其实是处方调配和制剂制备相结合的过程。药师具有药理学、药剂学、药物化学等理论知识，对TPN配置更具优势，能保证在无菌配制室，按照无菌操作规程，配置出无菌、无热源的性质稳定的TPN。其配方可根据患者的生理、病理情况进行调配，给临床带来了极大的方便与安全[9]。近年来，随着医院静脉用药配置中心（PIVAS）的建立，这项工作更多地由药师来承担。药师审核营养处方、了解所有营养药物的成分及作用、上市后药物不良反应的追踪及对策，并参与查房、病例讨论等，能充分保证TPN配方的合理性。可见，药师配置TPN才能保证质量，确保临床使用安全、有效。

[1] 韦 曦，陈秀强，骆泽宇，等.全静脉营养液的质量监控[J].中国药师，2009，12（9）：1230.

[2] 常成方，党宏伟，刘 成.全肠外营养液集中配制管理的体会[J].山西医药杂志，2010，39（10）：1022.

[3] 农英高，林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性[J].中南药学，2006，4（2）：151.

[4] 谢黎崖，伊 丽，邱杏桃.6401份全肠外营养液使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2007，7（6）：435.

[5] 杨晓军，钟 智，陈赛红，等.葡萄糖和电解质对全肠外营养液中pH值和微粒稳定性影响的观察[J].广东医学院学报，2006，24（2）：127.

[6] 黄义昆，梁建成，彭年秀，等.电解质对“全合一”中脂肪乳稳定性的影响[J].中国药房，2002，13（11）：696.

[7] 范明霞，舒文琳，谢黎崖，等.电解质对全肠外营养液稳定性的影响考察[J].中国药房，2005，16（23）：1824.

[8] 郑 越.全肠外营养液临床配制稳定性的评价[J].中国药业，2011，20（24）：58.

[9] 秦 侃.肠外营养治疗中全营养混合液的联用药物研究进展[J].中国药房，2005，16（11）：864.

Role of Pharmacists in the Preparation of TPN in Our Hospital

ZOU Xiao-qin，TANG Wei-yan，HUANG Xiao-qing（The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To comprehend the role of pharmacists in the preparation of total parenteral nutrition（TPN）.METHODS：The requirements for every procedure and the role of pharmacist during the preparation of TPN were introduced in terms of preparation environment control，prescription check，preparation，the implementation of preparation process，product quality check，tracking for the application.RESULTS&CONCLUSIONS：Pharmacists participating in formation，verification and configuration of prescription can guarantee the quality of preparation.

Total parenteral nutrition；Pharmacists；Preparation

R942；R952

B

1001-0408（2012）34-3262-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.34

2012-06-29

2012-07-17）