循证药学对肿瘤临床药学工作的指导意义

刘爽，吴东媛，徐建华，董梅（哈尔滨医科大学附属第三医院药学部，哈尔滨150086）

循证药学对肿瘤临床药学工作的指导意义

刘爽＊，吴东媛，徐建华，董梅#（哈尔滨医科大学附属第三医院药学部，哈尔滨150086）

目的：提出循证药学的定义、内容以及在临床药物治疗决策中的应用原则，促进临床安全、有效地用药。方法：通过查阅相关文献并结合肿瘤临床药学实践，从搜集药学情报、药物应用评价、促进合理用药等方面，阐述循证药学原理和方法在肿瘤临床药学工作中的意义及应用。结果与结论：循证药学有助于肿瘤专业临床药师准确地搜集药学情报和正确地评价药物有效性、安全性、经济性，促进肿瘤患者个体化治疗。

循证药学；临床用药；肿瘤

循证医学（Evidence-based medicine）的概念产生于20世纪70年代末，要求医师在医治患者时必须谨慎、明确、明智地应用当前的最佳证据，进行综合判断和分析后对患者作出合理的医疗决策。只有采取这样的医疗措施，才能在客观、科学的基础上将医师的临床经验、专业技能与患者的自身价值相结合[1]。随着循证原则和方法的不断发展和深入应用，循证理论对医学相关领域也产生了极大影响。目前已派生出很多与循证医学相关的学科，如循证临床医学、循证公共卫生学、循证药学等，指导医药工作者进行临床实践和科学研究[2]。循证药学（Evidence-based pharmacy）以循证医学为理论基础，是循证医学在药学领域的延伸，是药学发展史上的里程碑，对药学的科研与临床实践等都发挥着重要作用。本文拟重点阐述循证药学对肿瘤临床药学工作的指导意义。

1 什么是循证药学

循证药学的产生可以归结为循证医学和临床药学的不断发展，很多国家都对循证药学方法进行了广泛应用[3]。目前，我国循证药学的发展还刚刚起步，因此指导临床药师将循证药学的原则与方法应用到肿瘤临床药学实践中是非常必要和有意义的。

1.1 循证药学的概念

循证药学意为以证据为基础的药学，核心就是在药学研究和实践的过程中对寻找和发现的证据进行分析和运用，从而对患者用药作出科学、合理的决策[4]。临床药师在药学工作中应通过系统的查阅文献，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，根据证据制订合理用药方案。这一系列的临床药物治疗决策的方法与过程就可称之为循证药学[5]。

1.2 循证药学的内容

当前，循证药学的内容主要包括以下几个方面：（1）收集、整理药学资料和提供咨询；（2）关注临床用药，协助医师选择最适宜的治疗药物，制订科学、合理的用药方案；（3）临床常用药物的选择与新药配备；（4）药品再评价体系的建立等。通过循证实践这一思想方法，可以为医药工作者提供具体的技术手段，采用最佳的证据来制订临床决策，以减少其他无效的、不恰当的实践活动。

2 临床药学在医疗实践中的作用

2011年，卫生部颁布的《医疗机构药事管理规定》第3章第19条提出：“医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，指导患者安全用药”[6]。这说明我国的医院药学事业正在从以调配为主的传统阶段向关注患者合理用药的临床药学阶段发展。临床药师深入到临床一线，协助医师选择治疗药物，制订个体化给药方案，参加危重患者的救治，关注药物相互作用与不良反应，对患者进行用药教育及出院用药指导[7]。临床药学和药学服务是现代医院药学的发展方向，临床药师的出现和发展是社会发展与医学进步的必然。

3 循证药学在肿瘤临床药学工作中的意义及应用

肿瘤是目前威胁人类健康最大的敌人，随着人类科学技术的发展，越来越多的抗肿瘤方法及抗肿瘤药被发现。然而，大多数化疗药物的作用机制是抑制或杀死机体的细胞，除肿瘤细胞外，还损伤了正常细胞，在治病的同时也会对人体组织器官及正常机能造成破坏和影响。因此，在患者化疗过程中临床上经常会产生一定的不良反应，多表现为恶心呕吐、精神恍惚、食欲下降、免疫力下降等临床症状，严重的会使化疗中断，导致化疗失败[8]。因此，作为肿瘤专业临床药师，在肿瘤患者的治疗过程中不仅要帮助医师选择最适宜的抗肿瘤药，制订个体化用药方案；同时，还要协助医护人员对用药细节进行关注，对常见不良反应采取有针对性的预防措施，力求最大限度地提高药物的治疗水平，实现药物的最合理化应用。临床药师规范肿瘤患者的临床用药和立足于最新药学研究去开发新的用药方案，都需要认真借鉴循证药学理论。

3.1 增强临床药师的证据意识，为临床提供丰富的肿瘤药学情报资料

恶性肿瘤是当前危害人类健康的主要疾病之一，其发病率有逐渐增加的趋势，目前在疾病致死的原因中已居第1或第2位[9]。新的抗肿瘤药及抗肿瘤辅助用药层出不穷，新的肿瘤诊疗观念与医疗技术也在不断更新，而临床医护人员在用药过程中往往不能及时、全面地掌握相应信息。因此，循证药学要求肿瘤专业临床药师要充分利用药学专业知识，广泛搜集相关文献与资料，正确地使用评价指南，及时、高效地收集、整理药学资料，掌握肿瘤医药学技术的最新动态，了解药物新品种、新剂型、新适应证及不良反应，从而保障肿瘤患者治疗方案的顺利实施，实现个体化合理用药。

作为一名合格的临床药师，在临床工作中最重要的内容就是要依据循证药学的原则，熟练使用循证药学的方法，在当前泛如烟海的讯息中去伪存真，搜集和利用有效的资料与数据，使用正确的评价方法[10]。

目前，在世界上医药领域Micromedex、Medline、Embase等循证文献数据库被广泛地用于医药信息的检索。同时，也可以通过各个国家不良反应监测中心的数据库及PubMed网站对某些药品的评价进行搜集。例如，临床药师要为临床提供某种抗肿瘤药的资料，应进行以下的工作内容：首先要检索和收集循证药学资料，一般在文献数据库中输入关键词检索，查询该抗肿瘤药品的临床对照试验结果、疗效学研究、安全性研究、经济学研究等有关药品信息的文献报道；其次，对于检索出的大量文献资料，临床药师要选择将符合循证药学要求的文献数据分析整理，加以使用。在以上工作中肿瘤专业临床药师发挥了独到的专业背景和专业学识的作用[11]。

3.2 增强临床药师的效价意识，用循证药学的方法评价抗肿瘤药的有效性、安全性及经济性

应用循证药物评价结果包括评价药物的有效性和经济性，干预不合理用药；帮助判定药物的不良反应及安全性；解决临床用药相关问题。

现代医学界对于无法手术的肿瘤患者，采取抗肿瘤药治疗即化疗已成为最有效的治疗手段。近年来，随着化疗与化疗药物的快速发展，抗肿瘤药的疗效与安全性越来越受到重视。利用循证药学的分级和评价体系，可以寻找到抗肿瘤药有效性及安全性的研究证据。循证药学的疗效评价系统重点关注药物的疗效指标和患者的生存质量，其核心价值符合当今医学界的人文精神和最终目标。肿瘤专业临床药师在评价肿瘤患者所用药物的临床疗效和安全性时，可按照循证的原则与方法，使用回顾性调查研究、荟萃分析、临床验证、前瞻性临床试验等，从而获得抗肿瘤药有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等多项系统评价资料，得出高效的统计结果[12]。

在关注药品安全性与有效性的同时，循证药学还兼顾药物经济学与疗效间的权衡。抗肿瘤药有其独特的作用机制，研制开发抗肿瘤新药需要投入大量的资金；肿瘤患者的剧增使得抗肿瘤植物药资源急剧减少；肿瘤患者往往需要多疗程多周期化疗。以上原因导致抗肿瘤药价格昂贵、系统医疗费用很高，因此，肿瘤专业临床药师更应具备高度的责任心，在抗肿瘤药的治疗效果和药物费用间选取最佳的平衡点，通过成本-效果证据使用药物经济学方法制订出最合理的治疗方案，使患者得到最佳的治疗效果和最小的经济负担。

张述耀等[13]将120例使用长春瑞滨联合顺铂（NP）方案化疗的非小细胞肺癌（NSCLC）患者分为2组进行比较，结果表明国产酒石酸长春瑞滨（盖诺）与进口重酒石酸长春瑞滨（诺维本）联合顺铂在治疗NSCLC的疗效及毒副反应方面均无显著差异，但盖诺的价格低，更适合我国国情，以药物经济学成本-效果分析法及发展我国医药事业考虑，建议使用盖诺。

3.3 增强临床药师的合理用药意识，为肿瘤患者设计合理的个体化给药方案

肿瘤患者是一类特殊的患者，其治疗有一定的特殊性。肿瘤专业临床药师只有从每位肿瘤患者的个体入手，分析其个体特性，参照循证药学证据，有针对性地“量体裁衣”，选择最适宜的药物，才是肿瘤治疗的有效途径，这也正是循证药学的精髓所在。

目前，药物基因组学和靶向治疗的发展还不可能对每例患者百分之百有效，也不会百分之百有效。因此，我们只能根据循证医学数据，选择患者获益较大、疗效较好或毒副作用较低的治疗手段。例如，在比较各种治疗NSCLC一线方案的疗效的荟萃分析中有13个随机试验（其中12个＞150例），其中4个为卡铂+吉西他滨，6个为顺铂+吉西他滨，3个为顺铂+多西他赛，5个为顺铂+长春瑞滨。分析结果表明，各方案中位生存时间和1年生存率无显著差异，但是每种方案的毒副作用有所不同，我们应根据患者的具体情况选择个体化的治疗方案。如果患者血小板较低，应避免使用顺铂+吉西他滨方案；当患者同时伴有糖尿病时，则避免选用含有紫杉类药的化疗方案[14]。

临床药师对肿瘤患者进行药物监测时，应依据患者的当前病情，如实验室检查结果、影像学诊断变化情况，以及病情发展、病理检验结果、症状体征变化等综合分析，调整给药方案，做到用药个体化，减少不良反应的发生。例如：某患者，女性，49岁，间断性右胸痛近9月，行CT引导下穿刺取病理示：右肺下叶：细支气管肺泡癌。入院后诊断为右肺下叶周围型癌（支气管肺泡癌）T4N0M0Ⅲa期（国际通用的TNM肿瘤分期方法），右肺上中叶多发结节。开始行紫杉醇+顺铂（TP）方案第1周期化疗，化疗顺利结束，胸痛缓解，但出院后患者恶心呕吐严重，无法进食。因此，临床药师建议将顺铂改为卡铂，第2周期行紫杉醇+卡铂（TC）方案化疗，化疗顺利结束，恶心呕吐症状较轻。

又如，肿瘤患者免疫力较低，患肺炎者很多。此时临床药师不能单纯根据美国国家综合癌症网络指南（NCCN）制订用药方案，还应结合患者的临床特点对肺炎进行特异性判断，从而选择适宜的抗菌药物。例如，根据典型症状和细菌培养来判断患者所患是链球菌肺炎还是非典型病原体肺炎，还可根据痰的颜色和味道判断是否合并厌氧菌感染。患者是否合并基础疾病如高血压、心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD），是否有肝、肾功能损害，是否存在体液和离子代谢紊乱等，这些因素都会使临床用药产生差异。只有充分了解患者的发病情况、掌握患者病情变化及身体状态等，才能选择出最适宜、最合理的治疗药物。

4 结语

恶性肿瘤是威胁人类健康的最严重疾病之一，且肿瘤患者用药时间长，药物间相互作用复杂，较一般患者更需要实施全程的药学服务[15]。肿瘤专业临床药学工作是未来医院药学实践的重要内容和方向。目前，循证理论在全世界范围内被广泛认可和使用，临床药师要用循证药学的思想来武装自己，将循证药学的技能与方法应用到临床实践中，用循证药学的理论精髓指导临床药学实践，提高医院药学的服务质量，使临床药学之路越走越宽。同时，循证药学的原则与方法在药学服务实践中被广泛地应用与验证，必将促进循证药学这一学科的不断进步和发展[16]。

我们相信，在循证理论的指导下，建立健全临床药师制是我国医院药学发展的必然趋势，临床药师将在患者的药物治疗中发挥越来越重要的作用，我国的药学事业也将迎来令人振奋的崭新时代。

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Directive Significance of Evidence-based Pharmacy to Oncology Clinical Pharmacy Practice

LIU Shuang，WU Dong-yuan，XU Jian-hua，DONG Mei（Dept.of Pharmacy，The Third Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China）

OBJECTIVE：To put forward the definition and content of evidence-based pharmacy and the principle of the decisions of clinical pharmacotherapy，and to promote safe and effective clinical drug use.METHODS：By reviewing related literatures and based on the practice of oncology clinical pharmacy practice，the significance and application of the principles and methods of evidence-based pharmacy were interpreted in respect of the collection of pharmacy information，evaluation of drug use，rational drug use，etc.RESULTS&CONCLUSIONS：Evidence-based pharmacy contributes to guiding oncology clinical pharmacists，collecting drug information and making a reasonable assessment of effectiveness，safety and economy of drugs to improve individual therapy of tumor patients.

Evidence-based pharmacy；Clinical drug use；Oncology

R952

B

1001-0408（2012）34-3251-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.29

＊药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0451-86298563。E-mail：19810720luxixi@sina.com.cn

#通讯作者：主任药师，博士。研究方向：医院药学。电话：0451-86298568。E-mail：mdhappy2006@hotmail.com

2011-09-05

2012-01-16）