低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的防治体会

蔡建圃

直肠癌全系膜切除术(TME)是目前治疗低位直肠癌的金标准［1］，它有效降低了局部复发率，提高了保肛率及术后5年生存率。但术后吻合口瘘的发生明显增加［2］。预防和治疗术后并发症是外科医生面临的一个难题，本文对我院56例低位直肠癌行TME手术的病例进行回顾分析，以探讨预防和减少低位直肠癌全系摸切除术后吻合口瘘的有效手段及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例，男36例，女20例;年龄38～82岁，平均58岁，肿瘤与肛缘距离均在5～7 cm之间，吻合口距肛缘＞5 cm，术前经直肠镜活检证实为直肠癌。按Dukes分期:A期18例，B期24例，D期4例;肿瘤组织学分型:高分化腺癌29例，中分化腺癌20例，低分化腺癌6例，黏液腺癌1例。术后病理诊断上下切缘均未见肿瘤细胞残留。

1.2 手术方法 术前检查心、肺、肾及凝血功能等，纠正贫血及低蛋白血症，治疗高血压、糖尿病等疾病，充分肠道准备。按TME原则完全游离直肠，在肿瘤下方2～3 cm或更远处横断直肠，移去标本后盆腔侧面用0.9%氯化钠溶液和替硝唑冲洗。彻底止血后，直肠残端使用闭合器闭合，采用双吻合器将近端乙状结肠与远端直肠端端吻合。所有患者均一次吻合成功，术中均常规仔细检查吻合口是否可靠，盆腔内放置双腔管从腹膜外引出，持续适当负压吸引7～10 d。术后常规营养支持治疗，应用抗生素5～7 d。待肠道功能恢复后拔除胃管开始进食，饮食从全流质逐步过渡到半流质。术后2～3 d开始每日扩肛治疗，防止吻合口狭窄。

2 结果

本组发生吻合口瘘4例，发生率7.1%。发生时间为术后7～10 d者3例，术后14 d者1例。平均引流量为60～100 ml，漏出物多为黄色浑浊液伴粪渣，患者仍可进食。4例均延长住院时间7～10 d，病情稳定后带管出院，门诊换药治疗，引流减少后逐日退管至痊愈后拔管。引流最短时间为瘘发生后7 d，最长为28 d，未发生弥漫性腹膜炎或进行结肠造口术。经术后规范化疗及对症治疗，随访1～2年有5例出现远处转移，无出现1例局部复发者。

3 讨论

3.1 吻合口瘘的原因及预防

3.1.1 吻合口有张力 由于前切除需切除部分乙状结肠，但乙状结肠长短有别，当癌肿近端切除过多，致吻合时吻合口有张力，而影响吻合口血运致吻合口破裂，若术中发现吻合口有张力，则需解剖游离降结肠甚至结肠脾曲直至吻合口张力消失为妥。

3.1.2 吻合口血运供应不良 由于前切除需切断肠系膜下动脉，若大肠边缘血管弓侧支循环不佳，则可能导致血供障碍，影响愈合，导致吻合口破裂。另一方面TME手术因远侧肠系膜切除过多而发生血运障碍。结扎时先用肠钳控制肠系膜下动脉血流，判断肠系膜附近小动脉有无搏动再做决定［3］。

3.1.3 吻合口癌肿残留或近端结肠充血水肿 尤其是术前存在肠梗阻时，肠壁扩张水肿，实行断端吻合时也会影响吻合口愈合。

3.1.4 吻合器使用不当或缝合不牢固 本组病例均采用双吻合器吻合，应选择合适口径吻合器，吻合过程中尽可能快速击发，缩短局部缺血时间，缓慢旋转退出，防止撕裂吻合口，吻合后常规检查吻合状况，术中采用注气试验或用美蓝法进行直肠吻合口的检查。在直肠内充气，盆腔注水，如有气泡冒出则提示为吻合口瘘，或从肛门向肠腔内注入美蓝，在盆腔内发现吻合口周围有蓝色物质沾染也提示为吻合口瘘，应加强缝合或行近端结肠造口［4］。

3.1.5 术前肠道准备不充分 术前肠道准备时间过短，泻药或肠道应用抗生素量不足，导致肠腔内粪便残留或细菌数量过多，肠道清洁不彻底，吻合口感染而形成瘘，所以在肠道准备不充分的情况下，需加做横结肠双腔造瘘转流粪便，待吻合口愈合后再关闭造瘘口。

3.1.6 引流管放置位置不妥 引流管管端放置位置过高，导致引流不彻底，引流管低于吻合口时术后负压吸引吻合口，影响愈合而形成瘘。

3.1.7 患者自身因素 如:高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病、肝硬化等都会影响吻合口愈合，术前应纠正贫血及低蛋白血症，积极治疗基础病，并给予必要的营养支持及抗生素预防感染。

3.2 吻合口瘘的处理 术后吻合口漏确诊后，应立即让患者暂停进食，加强营养，全身支持治疗。局部进行冲洗或彻底引流是治疗吻合口瘘的关键。目的是不使肠内漏出物积聚，减少对周围组织的刺激，减轻周围组织水肿渗出，控制感染发生。患者应保持半卧位，采用一进一出方式冲洗，冲洗液先以0.9%氯化钠溶液冲洗，再用甲硝唑或替硝溶液加庆大霉素注射液冲洗，冲洗时压力适度不要用力过大。待肠功能恢复后，可进流质少渣饮食，促进肠黏膜恢复，防止细菌移位。同时可口服肠道收敛剂促使大便逐渐成形，必要时使用生长抑素，以减少消化液分泌达到功能性分流。根据细菌培养结果合理选择有效抗生素尤为重要，应用时间一般为一周左右，通过上述处理一般2周左右瘘口可愈合。

［1］雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用.局解手术学杂志，2004，13(4):225-227.

［2］周总光.低位直肠癌微创化保肛重建术中的若干问题.中华医学网杂志，2004，4(4):1-3.

［3］黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学.人民军医出版社，2005:486-494.

［4］汤骥骜，吴君正，将红艳，等.直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的原因、治疗和预防.中华现代外科学杂志，2005，22(2):216.