剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床研究

王俊芳

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的临床研究

王俊芳

目的探讨剖宫产后瘢痕处妊娠的诊断治疗。方法对我院2000年1月至2011年12月期间，收治的14例剖宫产后瘢痕妊娠患者的诊断和治疗方法进行总结和分析。结果10例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者，通过彩色多普勒超声(CDFI)引导下药物局部孕囊注射治疗，顺利康复。3例出血较多的，使用子宫动脉栓塞介入治疗止血效果完全。1例因经济问题，无生育要求而行开腹瘢痕处组织切除术+瘢痕修补术。结论剖宫产后再次妊娠，受精卵有可能着床于子宫瘢痕处，发生剖宫产瘢痕妊娠，早期进行诊断，应用超声、药物及介入可以有效保守治疗。

剖宫产;瘢痕子宫;瘢痕妊娠

剖宫产子宫瘢痕妊娠(GSP)［1］，是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵着床于剖宫产后子宫瘢痕处，子宫峡部瘢痕妊娠多见，由于该瘢痕处肌肉薄弱，纤维组织增生子宫壁薄弱，发生妊娠后容易并发大出血，而行手术子宫切除导致患者以后不能生育，病情严重者危及患者生命。近年来随着舒适医疗的临床推广，剖宫产率在逐年升高，而此病的发病也随着剖宫产率的升高，也呈上升趋势。现就我院2000年1月至2011年12月以来，收治的14例剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的治疗进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 14例患者年龄在23～37岁，平均30岁，发生剖宫产子宫瘢痕妊娠时间在手术后2～12年，平均7年。患有中度盆腔炎2例，痛经1例。

1.2 诊断标准 ①曾经做过剖宫产，有停经史。②血中绒毛膜促性腺激素HCG升高，尿妊娠实验阳性。③彩色多普勒超声(CDFI)可直接发现子宫瘢痕处的妊娠孕囊或混合性包包块血晕丰富(峰值流速＞20 cm/s)，经阴道超声(TVs)可于子宫下段，既往剖宫产瘢痕处发现妊娠囊或混合包块。④内镜技术宫腔镜检查可发现宫腔空虚，子宫下段前壁的肌壁内包块向宫腔方向突出［2］。⑤MRI检查能清晰显示妊娠囊着床部位，并能签定胎盘植入的类型，但因其费用高，检测时间长而不作为常规检查。

1.3 临床资料 ①患者为育龄妇女，有停经史及多次清官史，曾经有过子宫下段的剖宫产史。②75%以上的患者以无痛性不规则阴道流血为主要症状。20%患者阴道流血时伴有轻度腹痛多发生在停经后3～4周有人功流产术、清宫术或药物流产史，5%的患者有突然发作的严重腹痛同时伴阴道大量出血者，应考虑子宫破裂，給于及时救治。③在孕囊位置不清时行清宫术或人工流产术中很容易发生大出血，绒毛滋养叶细胞侵入瘢痕子宫肌层，造成局部血管破坏有关［3］。④应于宫颈妊娠，难免流产，子宫切口愈合不良相鉴别。

2 治疗方法

2.1 保守治疗 彩色多普勒超声(CDFI)引导下药物局部化疗［3］，主要选择的药物有甲氨碟呤(MTX)，米索前列醇，米非司酮。保守的药物治疗适用于无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周小于8周、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度大于2 mm、血hCG小于5000 m Iu/mm。

2.2 人工流产术 子宫瘢痕处妊娠是刮宫术的禁忌证，因吸宫术，刮宫术容易造成大出血，所以当多普勒超声发现由低阻变为高阻后可在超声引导下行清宫术。超声引导可以直接观察到术中器械进入深度，吸宫部位与瘢痕的关系，通过子宫肌壁回声变化，来判断操作，从而避免子宫穿孔和大出血的风险。

2.3 子宫动脉栓塞介入治疗(UAE)［4］急性子宫大出血的保守治疗方法首选，选择性子宫动脉栓塞，相比于以往控制阴道大出血时常用的髂内动脉结扎或子官切除术，UAE创伤小、安全有效，同时能保留生育功能。子宫动脉栓塞术28 h以后行负压吸宫术，无1例大出血。

2.4 手术治疗 适用于对于难以控制的阴道出血，UAE治疗失败，没有生育要求的，停经受孕时间长、胎盘植入广泛侵入肌层程度深或在子宫峡部，治疗不当引发大出血危及患者生命者。我们对剖腹产疤痕妊娠的处理，主要是经阴道切开穹窿，推开膀胱，暴露剖腹产切口，可见子宫肌层缺损，切开，吸出妊娠物，修复缺损肌层，再缝合阴道穹窿，手术治疗可以有效终止妊娠，同时也能修补瘢痕。

3 结果

10例剖宫产后子宫瘢痕妊娠患者，通过彩色多普勒超声(CDFI)引导下药物局部孕囊注射治疗，顺利康复。3例出血较多的，使用子宫动脉栓塞介入治疗止血效果完全。1例因经济问题，无生育要求而行开腹瘢痕处组织切除术+瘢痕修补术，

4 讨论

瘢痕妊娠是发生在剖宫产后，孕囊着床在子宫瘢痕处，近年来随着剖宫率逐年提高，属于异位妊娠的一种，瘢痕妊娠是发生胎盘病理的一个危险因素［5］，绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展，胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命大出血的危险。

［1］焦光琼.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值.上海医学影像杂志，2004，13(3):16.

［2］彭秀兰.彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠的价值.中国临床医学影像杂志，2009，20(8):647-648.

［3］刘慧.剖宫产子宫疤痕妊娠临床诊治分析.军医进修学院学报，2009，30(3):326-328.

［4］王俊兰.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕处早期妊娠的临床价值.中国计划生育学杂志，2009，17(8):487-489.

［5］靳海英，金征援急诊子宫动脉栓塞术治疗产科大出血.中华放射学杂志，2011，35(2):114-5.

［6］刘蓉.削宫产术后子宫瘢痕妊娠的综合治疗.现代妇产科进展，2006，15(6):715-716.

450000 河南省郑州大桥医院

确诊本病阴道超声检查，多普勒超声检查，具有准确率高，经济易行等优点。一旦确诊本病合并阴道出血后，可先用彩色多普勒超声(CDFI)引导下药物局部化疗药物治疗，药物杀胚排出孕囊是治疗早期剖宫产瘢痕妊娠的一种主要治疗手段［6］，妊娠囊的血供主要来纤维瘢痕组织包围的血管，纤维组织限制了药物通过，因此在CDFI引导下局部穿刺，孕囊内注射能有效杀死胚胎组织，排出孕囊，可阻滞胚胎生长引起子宫破裂而大出血，且其优点有比全身用药量少，治疗效果好，副作用少;常用药物包括止血药、米索前列醇，缩宫素、米非司酮、天花粉、甲氨蝶呤等杀死胚胎终止妊娠，如胚胎死亡，血供减少后阴道依然出血，可給于人工吸宫术清除残留物已达到止血目的，一旦合并大出血应给及时行子宫动脉栓塞介入治疗，或经阴道穹窿切口吸出妊娠物，必要时采取开腹瘢痕处组织切除术+瘢痕修补术。

剖宫产后瘢痕子宫瘢痕处妊娠，如果能够早期发现运用正确的药物保守治疗是可以有效杀死胚胎组织，终止妊娠，并可以保留患者的生育功能。