血管性痴呆中西医治疗进展

陈洲平 赵瑞霞

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是由于缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。随着全球老龄化时代的到来，VD发病呈上升趋势，防治VD对提高老年人的生活质量及实现世界卫生组织提出的“健康的老龄化”非常重要。现将近年来VD的中西医治疗进展综述如下。

1 西医、西药

目前尚无治疗VD的特效药物，临床治疗主要包括控制脑血管病的危险因素，使用改善脑循环的药物、脑保护剂、及提高脑细胞代谢的药物。用药以对症治疗为主，辅以行为疗法、生活护理、心理和社会支持。用药的目的主要是减缓认知功能减退的进程，减少行为问题，提高生存质量。同时，尽可能减少治疗的副作用[1-4]。

1.1 控制脑血管病的危险因素 VD是目前惟一可预防的痴呆类型疾病，而关键措施为控制引起VD的危险因素。VD发病存在许多危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂、高血粘度、高凝血症、肥胖、吸烟、高盐饮食、心脏病等。有学者认为，在所有危险因素中高血压最为重要[1，2]。有效控制脑血管病的危险因素，对VD的预防将会事半功倍。

1.2 脑保护剂及提高脑细胞代谢的药物

1.2.1 胆碱酯酶抑制剂(AchEI) 研究表明，中枢胆碱能系统与学习记忆密切相关。VD患者认知功能受损程度与乙酰胆碱酯酶活性增高及乙酰胆碱合成减少密切相关，应用AchEI可改善患者的认知功能。

到目前为止由美国FDA批准用于治疗痴呆的AchEI有他可林、多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀和加兰他敏，其中他可林由于对肝脏的毒性作用较大，耐受性差，至今已极少应用。多奈哌齐(安理申):是选择性中枢AchEI，不良反应较少，对于轻、中型VD患者的认知功能、整体功能、日常生活能力有改善作用。该药还有增加整个脑血流量、减轻类淀粉样蛋白的神经毒性作用及减轻自由基导致的神经变性等作用。有学者对CT和MRI均显示存在相应脑血管病变的VD患者(排除其他痴呆疾病)进行为期6个月的多奈哌齐治疗，结果认知功能与整体功能均有所改善[5]。重酒石酸卡巴拉丁(艾斯能):能选择性作用于中枢神经系统的AChE，对皮层和海马区AChE的作用较其他部位强，能使皮层和海马区ACh浓度升高，也具有增加脑血流量的作用，对提高皮质下VD患者的注意力、日常行为能力等方面有益。加兰他敏:是从石蒜科植物石蒜中提取的一种生物碱，可使突触前烟碱受体发生变构，减少ACh的重摄取，与乙酰胆碱竞争性结合AChE，特别是在胆碱能高度不足的大脑部位，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，进而改善突触后神经元的功能，另外还有抗神经细胞凋亡作用及钙离子激活的钾离子通道的阻断作用，有证据表明加兰他敏对于AD及VD所致的混合性痴呆的认知功能均有改善作用[6]。石杉碱甲[7]:是从中草药千层塔中提取分离的一种高效、可逆和高选择性的AChEI，其在中枢较多地分布于大脑的额叶、颞叶、海马等部位，增加神经突触间隙的ACh含量，与其他同类药物相比，化学结构独特，抑制AChE的作用强度和持续时间均可与重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏、多奈哌齐和他克林相比，对外周丁酰胆碱酯酶的抑制作用较弱，对酶的抑制作用不产生耐受性，同时石杉碱甲还有抗氧化、抗凋亡作用及对分泌型Aβ前体蛋白及蛋白激酶c的抑制作用，对缺血性损伤及兴奋性细胞毒性的保护作用，能对抗多种损伤造成的细胞凋亡和氧化应激[8]。

这类药物均需服用至少3～6个月以上，若长时间服用一种AChEI，出现临床疗效下降或不良反应时可改用另一种AChEI。

1.2.2 与神经递质有关的药物 兴奋性氨基酸是中枢主要兴奋性神经递质，其中最主要的N-甲基-D-天冬氨酸受体过度激活引起神经元受损。盐酸美金刚是天冬氨酸受体拮抗剂，能有效阻止谷氨酸盐释放，减轻兴奋性氨基酸毒性作用，其药物耐受性良好，已被用于临床VD的治疗。

1.2.3 钙拮抗剂 钙离子超载学说在VD发病中已得到肯定，机理为钙离子超载造成神经细胞损伤和凋亡。应用钙离子通道阻滞剂可抑制钙离子超载，扩张脑血管，增加脑血流量，预防血管痉挛。目前主要代表药是尼莫地平[9、10]。2002年Cochrane中心痴呆和认知改善小组进行的大型临床试验荟萃分析[11]，综合2492例患者的治疗结果显示:尼莫地平可改善皮层下VD的认知功能，同时降低心脑血管事件的发生率。国内外一些指南也推荐用尼莫地平治疗卒中后认知功能障碍和血管性抑郁。尼莫地平能透过血脑屏障，每天口服90 mg、连续52周可改善卒中后认知功能障碍[12]。

1.2.4 神经肽类及神经生长因子[13〛神经肽类及神经生长因子(NGF)是痴呆治疗中最有潜力的治疗药物，但不易通过血脑屏障。近年来通过基因工程方法制造含NGF丰富的表皮细胞，已在动物实验中获得成功:①鼠神经生长因子:小鼠颌下腺中提取的神经生长因子。②施普善:猪脑蛋白水解产生的小分子氨基酸和肽类，可能含有NGF。③单唾液酸四己糖神经节苷脂。④爱维治:为小牛血液中提取的低分子肽类及核酸衍生物。

1.2.5 其他促进脑代谢、增进脑功能的药物 如维生素E、麦角碱类药物、吡咯脘类药物、银杏叶制剂、萘呋胺脂等。

1.3 使用改善循环药物

1.4 治疗合并的行为异常及精神障碍。

VD患者伴有的情感障碍和行为异常给家庭与社会带来沉重影响。行为治疗[14，15](行为疗法)，是根据学习心理学的理论和心理学实验方法确立的原则，帮助患者建立新的适应行为，主要是通过作业疗法强化治疗、反复训练、交流、疏导、音乐等手段对VD患者进行干预。研究表明，行为干预治疗可提高VD患者的生活质量，改善预后。

1.5 加强护理和家庭社会支持。

1.6 其他 赵国祥等[16]报道，低能量氦-氖激光血管照射可使VD患者认知能力筛测实验(CCSE)评分提高，社会功能调查(FAQ)评分降低。高压氧治疗[17]可提高VD患者生活质量，促进康复。有学者提出对VD患者脑内移植富含神经递质的胚胎组织或侧脑室注入神经递质，这有待于实验的充分论证。

2 中医、中药

研究表明，中药可能通过以下3条途径治疗VD[18]:一是通过改变机体的一般功能状态而影响记忆;二是作用于与记忆有关的神经结构，易化记忆过程;三是防治VD的相关危险因素，如高血压、高血脂、高血糖等，从而防止VD的发生和发展。

针灸主要包括单纯针灸疗法、电针疗法、针药结合疗法、穴位注射法等。

但是，中医对VD的辨证分析、疗效评定标准不统一，缺乏大样本、随机对照的前瞻性研究，影响了科学性、可重复性及远期疗效评估;治疗VD方药药味偏多，难以提示起主要作用的药物，且尚未科学阐明药物配伍效应。如何根据VD发病的特点，选择精简的药味遣方用药，形成明确完整的理、法、方、药体系，推动中医药的进一步发展，是众多学者努力的目标。

3 结语

随着传统医学模式的转变，VD治疗已不再是单纯的药物疗法，而是结合多种治疗手段的综合治疗。VD病程缓慢，治疗周期长，给患者带来了沉重的经济负担，研发安全有效、质量可控的药物任务艰巨。

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